Контрольные мероприятия, направленные на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС объемах, сроках и условиях, надлежащего качества проводятся Фондом и страховыми медицинскими организациями согласно приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 г. № 230. Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Медицинским организациям за оказанную медицинскую помощь по представленным к оплате счетам в 2018 году направлено 14 011,9 млн. рублей.

За выявленные по результатам контрольных мероприятий нарушения, сумма, не подлежавшая к оплате (сумма уменьшения оплаты, возмещения) медицинскими организациями составила в отчетном периоде 365 975,8 тыс. рублей, что составляет 2,6% от суммы, направленной в медицинские организации (в 2017 году – 223 923,1 тыс. рублей и 1,9 % соответственно), сумма штрафов за выявленные нарушения, уплаченных медицинскими организациями, увеличилась на 7,5% и составила 2 237,4 тыс. рублей, в 2017 году – 2 080,4 тыс. рублей.

По результатам анализа финансовых результатов контрольных мероприятий за последние три года наблюдается рост финансовых санкций по результатам медико – экономического контроля: доля суммы неоплаты увеличилась  до 88,8%, а при экспертизе качества медицинской помощи доля суммы штрафа  – до 66,5%.

В 2018 году специалистами-экспертами и экспертами качества медицинской помощи выявлено 310 случаев, по которым помимо уменьшения оплаты медицинской помощи предусмотрены штрафные санкции. Общий размер начисленных штрафных санкций составил 2 614,1 тыс. руб.

Наибольшая доля случаев с применением штрафных санкций — 0,8% от числа рассмотренных случаев – БУ «Вурнарская ЦРБ» Минздрава Чувашии и Узловая поликлиника на ст.Канаш ОАО «РЖД». 

При увеличении количества случаев и суммы штрафных санкций по сравнению с 2017 годом, в 2018 году сумма штрафа на 1 страховой случай в среднем по республике увеличилась на 22,1% и составила 8 432,47 рублей (в 2017 году – 6 568,36 рублей).

В 2018 году проведен медико-экономический контроль 9 360,0 тыс. счетов, предъявленных медицинскими организациями в СМО к оплате за оказанную медицинскую помощь.

По результатам медико-экономического контроля нарушения выявлены в 285,5 тыс. счетах (3,0% от всех предъявленных счетов), в 2017 году – 212,5 тыс. счетов (2,3% от предъявленных счетов). Сумма неоплаты составила 324,4 млн. рублей или 3,5 % от суммы предъявленной к оплате (за 2017 год – 184,9 млн. рублей или 1,6% соответственно).

Объемы плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, проведенных страховыми медицинскими организациями, превысили нормативные показатели, предусмотренные Порядком.

В соответствии с Порядком объем проверок страховых медицинских организаций при проведении плановой медико-экономической экспертизы от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию составляет не менее:

• 0,8% — амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (факт – 0,8%);
• 8% — стационарной медицинской помощи (факт – 8,8%);
• 8% — медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре (факт – 9,1 %);
• 3% — скорой медицинской помощи (факт – 4,7%).

Объем плановой экспертизы качества медицинской помощи составляет не менее:

• при оказании амбулаторно-поликлинической помощи — 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля (факт – 0,6%);
• в стационаре — 5% от числа законченных случаев лечения (факт – 6,8%);
• в дневном стационаре — 3% от числа законченных случаев лечения (факт – 4,5%);
• при оказании скорой медицинской помощи – 1,5% (факт – 2,2%).

При проведении медико-экономической экспертизы в 2018 г. специалистами-экспертами рассмотрено 97 964 страховых случаев, в том числе по 29 789 случаям (30,4%) проведены целевые медико-экономические экспертизы:

• 29 776 (99,9%) экспертиз по случаям повторного обращения по поводу одного и того же заболевания;
• 13 экспертиз (0,04%) проводились с целью рассмотрения жалоб застрахованных лиц на доступность медицинской помощи.

В 2018 году доля проводимых целевых  медико-экономических экспертиз в структуре составила 30,4%.

По результатам проверок выявлено 16,7 тыс. нарушений (17,0% от всех проверенных случаев), в 2017 году этот показатель составил 22,0 тыс. нарушений (19,2% от всех проверенных случаев).

Сумма финансовых санкций составила 21,9 млн. руб. или 0,2% от суммы, принятой к оплате (в 2017 году– 21,3 млн. руб.  или 0,2%  от суммы, принятой к оплате).

По результатам медико-экономических экспертиз в 2018 году на фоне уменьшения общего количества страховых случаев, по которым выявлены нарушения, на 31,7% доля страховых случаев, по которым выявлены нарушения, в общем количестве проверенных случаев уменьшилась на 12,9%. 

В соответствии с Порядком экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде целевой и плановой экспертизы.

В 2018 году было проведено 63 765 (90,4%) плановых и 6 794 (9,6%) целевых экспертиз качества медицинской помощи.

Среди проведенных целевых экспертиз качества медицинской помощи преобладают экспертизы в связи с летальным исходом при оказании медицинской помощи – 28,5%.

Доля целевых экспертиз качества медицинской помощи связанных с получением жалоб от застрахованного лица или его представителя увеличилась до 7,1% от общего числа целевых экспертиз качества медицинской помощи (250 экспертиз), при аналогичном показателе за 2017 год – 1,8% (294 экспертизы).

В IV квартале 2018 года АО «СК «Чувашия-Мед» начато проведение целевых экспертиз качества медицинской помощи по случаям первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей – проведено 52 экспертизы.

За 12 месяцев 2018 года экспертами качества медицинской помощи рассмотрено 70,5 тыс. законченных случаев оказания медицинской помощи (на 17,6% меньше, чем за 12 месяцев 2017г.). По результатам проверок количество выявляемых нарушений уменьшилось на 3,9%  и составило 15,2 тыс. нарушений, что ниже показателя 2017 года – 15,8 тыс. нарушений.

Сумма финансовых санкций за 12 мес. 2018 г. увеличилась на 10,0% и составила – 18,9 млн. руб. (0,2% от суммы, принятой к оплате), в 2017 году – 17,0 млн. руб. (0,18%  от суммы, принятой к оплате).

В 2018 году по результатам экспертиз качества медицинской помощи на фоне уменьшения общего количества страховых случаев, по которым выявлены нарушения, на 3,8% доля страховых случаев, по которым выявлены нарушения, в общем количестве проверенных случаев увеличилась на 11,2%.

За последние три года отмечается значительное изменение структуры перечня дефектов (нарушений) выявляемых по результатам контрольных мероприятий.

По результатам МЭК следует отметить положительную динамику по   сокращению доли нарушений при определении принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации, повторного или необоснованного включения в реестр счетов медицинской помощи.

Рост нарушений «Включение в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС» связан с увеличением предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Особо следует отметить рост нарушений по предъявлению к оплате счетов нелицензированных видов медицинской деятельности.

По результатам  анализа структуры перечня дефектов (нарушений) выявляемых по результатам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи:

• рост выявляемых нарушений в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов как при медико-экономической экспертизе (40,2%) так и при экспертизе качества медицинской помощи (20,2%) указывает на недочеты в организации и проведении в полном объеме страховыми медицинскими организациями медико-экономического контроля;
• продолжается увеличение доли дефектов/нарушений при оказании медицинской помощи по результатам экспертизы качества медицинской помощи, что указывает на ненадлежащую организацию внутреннего контроля качества в медицинских организациях.

Сумма, не подлежавшая оплате МО в результате предъявления санкций составила в 2018 году 364,8 млн. рублей. На формирование собственных средств направлено 6,3 млн. рублей (1,7%), для финансового обеспечения мероприятий по организации проф. образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению мед. оборудования направлено 69,9 млн. рублей (19,2%), использовано средств на оплату медицинской помощи  288,6 млн. рублей (79,1%).

На основании приказа ФФОМС от 13.12.2011 № 230 «Об утверждении Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети «Интернет» Фондом сформирован и поддерживается в актуальном состоянии территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

На сегодняшний день в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по Чувашской Республике входит 172 эксперта по 40 врачебным специальностям, прошедших подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из них 40 главных внештатных специалиста Минздрава Чувашии (в 2017 году – 33). Достигнут показатель, установленный Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (не менее 10 экспертов на 100 тыс. застрахованных лиц), данный показатель по территории республики составляет 13,8 экспертов на 100 тыс. застрахованных лиц.

Вместе с тем по отдельным специальностям (токсикология, сердечно-сосудистая хирургия, челюстно-лицевая хирургия, колопроктология, неонаталогия, торакальная хирургия, ревматология, нефрология) в реестр входит только 1-2 человека, что затрудняет, а подчас делает невозможным проведение повторных экспертиз с участием врачей-экспертов республики и в подобных случаях ТФОМС, СМО привлекаются врачи-эксперты других территорий.

За 12 месяцев 2018 года дополнительно  обучено и включено в реестр 26 специалистов.

В 2018 году значительно изменился кадровый состав экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальный реестр. На конец 2018 года в реестр входило 5 докторов медицинских наук (в 2017 году – 5), 51 кандидат медицинских наук (в 2017 году – 48), 144 специалиста высшей квалификационной категории (в 2017 году – 133), 6 специалистов первой квалификационной категории (в 2017 году – 6).

ТФОМС Чувашской Республики на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) проводятся с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

В 2018 году специалистами ТФОМС Чувашской Республики в ходе реэкспертиз рассмотрено 12,6 тыс. случаев оказания медицинской помощи, что составляет 8,5 % от всех проведенных СМО экспертиз за данный период, в том числе 33,8% — повторных экспертиз качества медицинской помощи.

При проведении повторной медико-экономической экспертизы (МЭЭ) всего рассмотрено 8,3 тыс. случаев оказания медицинской помощи.

Структура проведенной повторной МЭЭ:

• 51,8% — проведено повторных МЭЭ амбулаторно-поликлинической помощи;
• 28,8% — стационарной помощи;
• 9,6% — стационарзамещающей помощи;
• 9,8% — скорой медицинской помощи.

При проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи всего рассмотрено 4,3 тыс. законченных случаев оказания медицинской помощи.

Структура проведенной повторной ЭКМП:

• 52,9% — проведено повторных ЭКМП амбулаторно-поликлинической помощи;
• 30,2% — стационарной помощи;
• 9,7% — стационарзамещающей помощи;
• 7,2% — скорой медицинской помощи.

По результатам реэкспертизы за 2018 год удельный вес выявленных при реэкспертизе нарушений, допущенных медицинскими организациями, но не выявленные страховыми медицинскими организациями, от всех проверенных случаев оказания медицинской помощи увеличился по сравнению с 2017 годом с 1,1%  до 1,8%.

В 2018 году следует отметить снижение качества экспертиз качества медицинской помощи, проводимых страховыми медицинскими организациями, на что указывает рост выявленных нарушений при повторной экспертизе качества медицинской помощи с 2,0% до 4,0%.

В соответствии с действующими нормативно-правовыми актами в сфере ОМС спорные вопросы, возникающие в процессе осуществления контроля в сфере ОМС рассматриваются комиссией ТФОМС Чувашской Республики по вопросам организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

         К работе комиссии привлекаются все заинтересованные стороны: медицинские  организации, страховые медицинские организации, эксперты, проводившие экспертизу, главные внештатные специалисты – эксперты Минздрава Чувашии.

Необходимо отметить, что медицинскими организациями республики ведется претензионная работа. В отчетном периоде от медицинских организаций в ТФОМС Чувашской Республики поступило 14 претензий.

Из 14 направленных претензий по 3 претензиям было отказано в рассмотрении, т.к.  претензия направлена с нарушением установленных требований: БУ «Республиканский клинический онкологический диспансер», БУ «Республиканский кардиологический диспансер»;

 3 претензии отозваны медицинской организацией: БУ «Республиканская детская клиническая больница», БУ «Канашская ЦРБ», БУ «Новочебоксарский медицинский центр»;

8 претензий (95 случаев) рассмотрены с проведением повторных экспертиз: БУ «Республиканская детская клиническая больница» — 3 претензии (3 случая),  БУ «Цивильская ЦРБ» — 2 претензии (85случаев), БУ «Республиканский кардиологический диспансер» — 2 претензии (5 случаев), БУ «ГДБ №2» – 1 претензия (1 случай).

По решению комиссии по 92 случаям выявленные дефекты были признаны необоснованными. Медицинским организациям восстановлена необоснованно удержанная сумма – 488 429,99 руб.

Предложения:

1.Принять к сведению информацию об итогах работы по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования  в Чувашской Республике за 2018 год.

В целях совершенствования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи:

2.ТФОМС Чувашской Республики:

2.1. Продолжить осуществление контроля за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

3. Страховым медицинским организациям:

3.1. Обеспечить выполнение требований приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» по  проведению целевых экспертиз качества медицинской помощи по случаям:

• внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
• первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.  

3.2. Усилить работу с экспертами качества медицинской помощи по выявлению дефектов/нарушений при оказании медицинской помощи по результатам экспертизы качества медицинской помощи.