Анализ деятельности по защите прав и законных интересов  застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования в Чувашской Республике в 2018 году 

  Система защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования включает в себя:

• работу с жалобами и обращениями застрахованных лиц: телефон «горячей линии» в ТФОМС Чувашской Республики и страховых медицинских организация, личный прием граждан, работа службы представителей СМО в медицинских организациях;
• досудебную и судебную защиту прав застрахованных лиц;
• проведение социологических опросов населения;
• информирование застрахованных о правах в сфере ОМС: индивидуальное и публичное;
• проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализуемого посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно поручению Президента России Путина В.В. на территории Чувашской Республики функционирует Институт страхового представителя.

Согласно отчетным данным за 2018 год в ТФОМС Чувашской Республики и страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Чувашской Республики, поступило 110,6 тыс. обращений граждан, из них: жалоб – 88, заявлений – 88,8 тыс., обращений за консультацией (разъяснением) – 11,7 тыс.

Из общего количества обращений поступило в страховые медицинские организации – 99,2 тыс. или 98,6%, в ТФОМС Чувашской Республики – 1,4 тыс. (1,4%).

В 2018 году поступило 11552 устных обращения (11,5% от общего количества обращений), из них на «горячую линию» — 6635 обращения — 57,4% от устных обращений (в 2017 г. – 80,8%) и 6,6% от количества поступивших обращений (в 2007 г. – 5,9%).

В 2018 году поступило 89005 письменных обращения или 88,5% от общего числа обращений, что на 24,5% меньше аналогичного показателя за 2017 год.

По итогам 2017 г. снизилось число обращений, поступивших по «горячей линии» – на 12,3% (на 927 обращений), в то время как в 2017 г. отмечался рост обращений на горячую линию по сравнению с уровнем 2016 г. на 2,5%.

В 2018 году сохранилась наметившаяся с 2015 года тенденция к уменьшению общего количества обращений застрахованных граждан: за период 2016-2018 гг. число обращений застрахованных лиц уменьшилось на 30,0% с 152,4 тыс. обращений  до 100,6 тыс. обращений. 

За период 2016-2018 гг. число устных обращений застрахованных лиц практически не изменилось (отмечается снижение на 2,0% 11790 до 11552  обращений), письменных — на 36,7% со 140629 до 89 005 обращений.

По итогам 2018 года по сравнению с уровнем 2017 года отмечается снижение общего количества обращений на фоне роста числа устных обращений на 23,4% (с 9362 до 11552 обращений),  и снижения письменных обращений на 24,5% (со 117878 до 89005 обращений).

В 2018 году по сравнению в 2017 годом снижение числа письменных обращений произошло за счет снижения числа заявлений на 24,5% (с 117547 до 88726), преимущественно за счет заявлений о выборе/замене СМО – на 12,1% (с 41251 до 36254), выдаче дубликата (переоформлении) полиса ОМС – на 30,9% (с  75730 до 52295).

По итогам 2018 г. отмечается рост числа консультаций на 23% по сравнению с уровнем 2017 года,  при этом отмечается рост как устных консультаций на 23,4%, так и письменных – на 1,6%.

Количество жалоб застрахованных граждан — один из основных индикаторов доступности и качества медицинской помощи.

По поводу нарушения прав и законных интересов застрахованных лиц в 2018 году поступило всего 88 жалоб (0,1% от количества поступивших обращений), что на 37% меньше, чем за 2017 год (140 жалоб).

По всем жалобам, поступившим в ТФОМС Чувашской Республики и СМО, в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 01.12.2010 №230 было проведено 263 целевых экспертиз, в том числе: медико-экономических экспертиз – 13, экспертиз качества медицинской помощи – 250, по результатам которых из 88 поступивших жалоб признано обоснованными 32. Таким образом, доля обоснованных жалоб в 2018 году превысила показатель 2017 года на 0,7% и составила 36,4% от общего количества поступивших жалоб (в 2017 году соответственно 50 обоснованных жалоб или 35,7%).

            В структуре причин обоснованных жалоб граждан основное место жалобы на качество медицинской помощи – 32 жалобы (70,0%), из них:

• БУ «Городская клиническая больница № 1» Минздрава Чувашии — 7 жалоб,
• БУ «Центральная городская больница» Минздрава Чувашии — 3 жалобы,
• БУ «Больница скорой медицинской помощи» Минздрава Чувашии и БУ «Республиканская детская клиническая больница» Минздрава Чувашии по 2 жалобы,
• БУ «Батыревская ЦРБ» Минздрава Чувашии, БУ «Урмарская ЦРБ» Минздрава Чувашии, БУ «Новочебоксарская городская больница» Минздрава Чувашии, БУ «Новочебоксарский медицинский центр» Минздрава Чувашии, АУ Новочебоксарская городская стоматологическая поликлиника» Минздрава Чувашии, БУ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Чувашии, БУ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница» Минздрава Чувашии, БУ «Вторая городская больница» Минздрава Чувашии, БУ «Городской клинический центр» Минздрава Чувашии, БУ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздрава Чувашии, БУ «Городская детская клиническая больница» Минздрава Чувашии, БУ «Первая Чебоксарская городская больница им. П.Н.Осипова» Минздрава Чувашии — по 1 жалобе.

На организацию работы медицинской организации – 4 жалобы (12,1%): по 1 жалобе в БУ «Центральная городская больница» Минздрава Чувашии, БУ «Первая Чебоксарская городская больница им. П.Н. Осипова» Минздрава Чувашии, БУ «Вторая городская больница» Минздрава Чувашии, БУ «Цивильская ЦРБ» Минздрава Чувашии.

На лекарственное обеспечение – 2 жалобы (6,1%): по 1 жалобе в БУ «Ядринская ЦРБ» Минздрава Чувашии и БУ «Новочебоксарская городская больница» Минздрава Чувашии.

На взимание денежных средств по программам ОМС – 1 жалоба в БУ «Ядринская ЦРБ» Минздрава Чувашии.

На отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС – 1 жалоба на БУ «Первая Чебоксарская городская больница им.П.Н.Осипова» Минздрава Чувашии.

На выбор/ замену СМО – 1 жалоба на БУ «Батыревская ЦРБ» Минздрава Чувашии.

По сравнению с 2017 годом отмечается уменьшение количества жалоб:

• на качество медицинской помощи с  39 до 23,
• на взимание денежных средств по программам ОМС с 3 до 1,
• на прочие причины — с 3 до 1.

В отчетном году зарегистрированы жалобы по причинам, не поступавшим в 2017 году: 1 жалоба на выбор/замену СМО, 2 жалобы на лекарственное обеспечение.

Не зарегистрированы обоснованные жалобы на этику и деонтологию медицинских работников  и нецелевое использование средств.

При необходимости, ТФОМС Чувашской Республики и страховыми медицинскими организациями производится досудебное разрешение спорных случаев. В досудебном порядке в 2018 году рассмотрены все 32 жалобы застрахованных лиц о нарушении их прав в сфере ОМС, что на 36,0% меньше уровня 2017 года (50 случаев),  из них с материальным возмещением – 1 случай (3,1% от удовлетворенных случаев).

Сумма возмещения составила 1775 рублей (за 2017 год – 418,0 рубля), в том числе медицинскими организациями возмещено 100% суммы (в 2017 году – 100%). В отчетном году сумма материального возмещения на один случай, разрешенный в досудебном порядке, составила  1775,0 рублей (в 2017 году – 418,0 рублей).

            В 2018 году судебная защита прав застрахованных по спорным случаям не проводилась.  

С целью изучения мнения населения о доступности и качестве медицинской помощи, получаемой в медицинских организациях, ТФОМС Чувашской Республики и страховые медицинские организации проводят социологический опрос граждан.

В 2018 году ТФОМС и СМО опрошены 4 745 пациентов в 56 медицинских организациях, работающих в системе обязательного медицинского страхования Чувашской Республики, из них в поликлинике – 1603, в стационаре – 1585, в дневных стационарах – 1557.

Анализ результатов проведенного анкетирования показал, что в целом удовлетворены качеством медицинской помощи 77,0%. По сравнению с результатами социологического опроса 2017 года удельный вес пациентов, удовлетворенных качеством медицинской помощи, увеличился на 4,5 процентных пункта (в 2017 году удовлетворены доступностью и качеством медицинской помощи составила 72,5% опрошенных). Также отмечается снижение удельного веса пациентов скорее удовлетворенных на 2,4 процентных пунктов (далее – п.п.), скорее неудовлетворенных – на 1,0 п.п. и неудовлетворенных на 0,4 п.п.   

В 2018 году рост общей удовлетворенности качеством и доступностью медицинской помощи на 2,1 п.п. с 93,2% в 2017 году до 95,3% сопровождается ростом удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи по всем условиям оказания медицинской помощи: в условиях поликлиники на 3,6 п.п., круглосуточного стационара — на 1,6 п.п., скорой медицинской помощи – на 1,0 п.п., при получении стационарзамещающей медицинской помощи — на 1,0 п.п.

Наибольшее количество опрошенных граждан удовлетворены оказанием медицинской помощи в дневном стационаре – 97,4%. Удовлетворенность качеством при получении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, продолжает оставаться самой низкой – 91,5%.

На вопрос анкеты «Насколько Вы удовлетворены качеством бесплатной  медицинской помощи» в поликлинике утвердительно ответили 91,5% (удовлетворены и скорее удовлетворены, чем не удовлетворены), не удовлетворены – 1,7%.

Наиболее удовлетворены бесплатной медицинской помощью, оказанной в поликлинике, пациенты республиканских МО – 97,4%.

Основными причинами неудовлетворенности качеством бесплатной медицинской помощи в поликлинике по результатам социологических опросов (анкетирования) являются следующие критерии:

1)       организация записи на прием к врачу — в целом по Чувашской Республике 4,7% в 2018 г. Максимальный уровень среди респондентов «городских» МО и превышает среднереспубликанский уровень – 5,8%, при этом отмечается рост по сравнению с уровнем 2017 г. на 0,2%.

Наибольший процент респондентов, не удовлетворенных качеством бесплатной медицинской помощи в поликлинике среди респондентов центральных районных больниц – 2,4% (из них максимальное число недовольных в БУ «Шумерлинском ММЦ» — 12,5%, 6 из 48), среди «городских» медицинских организаций (далее – МО) – 2,1% (из них максимальное число в БУ «Городской клинический центр» – 8,3%, 2 из 24).

Наиболее значимыми причинами неудовлетворенности качеством бесплатной медицинской помощи в поликлинике является следующие  характеристики работы поликлиники:

1)  Время ожидания приема врача – 6,4% (в 2017 г. — 8,4%) в целом по Чувашской Республике, при этом число неудовлетворённых респондентов центральных районных больниц (далее — ЦРБ) выше среднереспубликанского уровня и составляет 8,4% (в 2017 г. -13,3%).

Наибольшая доля неудовлетворенных временем ожидания приема  в

БУ «Шумерлински ММЦ» 31,3%  (15 из 48)

БУ «Комсомольская ЦРБ» — 29,2% (7 из 24),

БУ «Моргаушская ЦРБ» — 14,6%  (7 из 48),

2) Сроками ожидания медицинских услуг после записи не удовлетворены – 5,6% респондентов (в 2017 г. – 5,8%), при этом доля недовольных респондентов в «городских» МО выше среднереспубликанского уровня и составляет 7,5% (в 2017 г. -7,0%).

Справочно: Наибольший процент респондентов, не удовлетворенных сроками ожидания медицинских услуг после записи в БУ «Городская детская больница № 2» 19,6%  (10 из 51), БУ «Городской клинический центр» — 16,7% (4 из 24), БУ «Первая Чебоксарская городская больница им. П.Н.Осипова»  — 12,5% (2 из 16).

3) Организацией записи на прием к врачу не удовлетворены – 4,7% респондентов (в 2017 г. – 4,4%), при этом максимальная доля неудовлетворенных отмечается среди респондентов «городских» МО и превышает среднереспубликанский уровень и составляет 5,8% (в 2017 г. – 5,6%).

Справочно: Наибольший процент респондентов, не удовлетворенных в БУ «Городская детская больница № 2» 11,8%  (6 из 51), БУ «Городская детская клиническая больница» 11,7%  (23 из 196), БУ «Городская клиническая больница №1» 10,7% (9 из 84)

По итогам 2018 г. в целом по республике отмечается также рост удовлетворенности качеством бесплатной медицинской помощи в дневном стационаре с 96,4% до 97,4%. При этом, доля удовлетворенности среди респондентов «республиканских» и «городских» МО выше среднереспубликанского значения (98,9% и 97,7% соответственно).

Доля респондентов, недовольных качеством медицинской помощи в дневных стационарах снизилась с 0,9% в 2017 г. до 0,4% в 2018 г. Наибольшая доля респондентов, недовольных качеством медицинской помощи в дневных стационарах, среди пациентов «городских» МО – 0,7% (в 2017 г. – 0,0%).

Справочно: наибольшее число недовольных в БУ «Новочебоксарская городская больница» 10,0% (4 из 40).

Основными причинами неудовлетворенности качеством бесплатной медицинской помощи дневного стационара по результатам социологических опросов (анкетирования) являются следующие критерии:

1) техническое состояние и ремонт помещений — в целом по Чувашской Республике 1,4% в 2018 г. Максимальный уровень среди респондентов «городских» МО и превышает среднереспубликанский уровень – 2,3%, при этом отмечается рост по сравнению с уровнем 2017 г. (0,7%).

Наибольший процент неудовлетворенных техническим состоянием и ремонтом помещений среди респондентов НУЗ «Узловая больница на ст.Канаш ОАО « РЖД» — 12,5% (1 из 8), БУ «Канашский межтерриториальный медицинский центр» Минздрава Чувашии – 10,5% (4 из 38), БУ «Вторая городская больница» Минздрава Чувашии – 5,6% (3 из 54).

2) обеспеченность медикаментами и расходными материалами – 1,4%. При этом, отмечается уменьшение доли неудовлетворенных по итогам 2018 г. по сравнению с уровнем 2017 г. (2,6%), наибольшее число неудовлетворенных среди пациентов  ЦРБ и составляет 2,4% (в 2017 г. – 7,7%).

3) оснащенность современным медицинским оборудованием – 1,3% по республике, наибольшее число неудовлетворенных респондентов данным критерием  в ЦРБ – 1,6% (2017 г. —  4,3%), где также наблюдается снижение  относительно уровня 2017 г.:

Наибольшее число неудовлетворенных оснащенностью медицинским оборудованием в: БУ «ЦРБ Алатырского района» — 6,9% (4 из 58),БУ «Чебоксарская РБ» — 5,0% (3 из 60), БУ «Комсомольская ЦРБ» — 4,2% (1 из 24).

Качеством бесплатной медицинской помощи оказанной в круглосуточном стационаре в целом по Чувашской Республике удовлетворены 97,1 % респондентов (в 2017 г. -95,5%), не удовлетворены – 0,4% (в 2017 г. — 0,6%): за счет респондентов  «городских» МО – 0,7% (в 2017 г. – 0,3%) и ЦРБ – 0,2% (в 2017 г. — 1,7%).

Справочно: наибольшее число неудовлетворенных стационарной медицинской помощью  в БУ «Новочебоксарская городская больница» — 2,9% (2 из 70), БУ «Городская детская больница № 2»  – 1,4% (2 из 139), БУ «БСМП»  — 1,1% (1 из 88).

По результатам социологических опросов чаще всего респонденты не удовлетворены следующими критериями работы круглосуточного стационара:

1) Питание – 2,1% (в 2017 г. – 3,1%) по ЧР, максимальное число неудовлетворенных респондентов в «городских» МО – 3,4% (в 2017 г. – 3,3%).

Справочно: наибольшее число неудовлетворенных питанием среди:

• БУ «Городская детская больница № 2»  – 5,8% (8 из 139),
• БУ «Городская клиническая больница № 1»  — 4,5% (5 из 112),
• БУ «Городская детская клиническая больница»  — 4,6% (5 из 110),
• БУ «Новочебоксарская городская больница»- 4,3%  (3 из 70).

2)  Техническое состояние и ремонт помещений – 1,8% (в 2017 г. – 3,2%) по ЧР, наибольшее число неудовлетворенных респондентов в «городских» медицинских организациях – 3,6%  (в 2017 г. – 4,7%).

Справочно: наибольшее число неудовлетворенных техническим состоянием и ремонтом помещений в «городских» медицинских организациях:

• БУ «Новочебоксарский медицинский центр»- 9,2%  (6 из 65),
• БУ «Канашский медицинский центр»- 5,4%  (3 из 56),
• БУ «Городская детская больница № 2»  – 4,3% (6 из 139)

3)  Сроки ожидания плановой госпитализации – 1,6% (в 2017 г. – 1,9%) по ЧР, наибольшее число неудовлетворенных респондентов в «городских» медицинских организациях – 3,0%  (в 2017 г. – 1,1%).

Справочно: наибольшее число неудовлетворенных сроками ожидания плановой госпитализации в «городских» медицинских организациях:

• БУ «Новочебоксарская городская больница»- 14,3%  (10 из 70),
• БУ «Городская клиническая больница № 1»  — 5,4% (6 из 112),
• БУ «Городская детская больница № 2»  – 2,9% (4 из 139).

4) обеспеченность медикаментами и расходными материалами – 0,9%. Наибольшее число неудовлетворенных респондентов в «городских» медицинских организациях – 1,3% .

Одним из основных направлений развития здравоохранения, определенных, на сегодняшний день, на государственном уровне, является развития пациентоориентированой системы оказания медицинской помощи, в рамках которой с 2016 года на территории Чувашской Республики начаты и эффективно реализованы мероприятия по формированию института страховых представителей, обеспечивающих защиту прав в системе обязательного медицинского страхования на всех этапах оказания медицинской помощи,  и персональное прикрепление граждан к конкретному специалисту.

По состоянию на 31 декабря 2018 г. СМО организована работа 113 страховых представителей, в том числе:

• страховых представителей 1 уровня – 37 чел. (33 чел. в АО «СК «Чувашия-Мед», 4 в АО «Чувашская МСК»),
• страховых представителей 2 уровня – 62 чел. (АО «СК «Чувашия-Мед» -40 чел., АО «Чувашская МСК» — 22 чел.),
• страховых представителей 3 уровня – 14 чел. (АО «СК «Чувашия-Мед» — 11 чел., АО «Чувашская МСК» — 3 чел.)

Для эффективного функционирования страховых представителей 1 уровня в системе ОМС с 01 июня 2016 г. была организована работа Контакт-центра в сфере ОМС на территории Чувашской Республики, объединившего «горячие линии» ТФОМС Чувашской Республики и страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС в Чувашии, для оказания справочной и правовой поддержки застрахованным гражданам.

Звонки осуществляются по бесплатному федеральному номеру 8-800-770-09-55. За время работы Контакт-центра в 2018 году поступило 11552 устных обращения, из них: в ТФОМС Чувашской Республики – 1235, АО «СК Чувашия-Мед» — 9744,  АО «ЧМСК» — 573.

90,7% позвонивших получают сразу (в течении 2-х минут, целевое значение – не менее 80%) ответы на вопросы о получении полиса ОМС, о работе медицинских организаций, о том, какую помощь и в какие сроки можно получить в рамках ОМС, получают практическую помощь при отказе в оказании медицинской помощи, взимании платы медицинской помощи по программам ОМС и прочее.

По результатам анализа причин обращений, поступивших в Контакт-центр в сфере ОМС в 2018 году отмечается рост обращений:

• о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программам ОМС на 2,3%,
• об организации работы медицинской организации на 2,0%,
• о получении медицинской помощи по базовой программе ОМС вне территории страхования – на 0,6%,
• о платных медицинских услугах – на 1,0%.

Наиболее частыми причинами обращения граждан по вопросам доступности медицинской помощи являются вопросы о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программам ОМС.

В структуре причин обращений данной тематике:

• 1 место (30,0%)  – об условиях прохождения и объемах исследований при диспансеризации и профилактических медицинских осмотрах,
• 2 место (21,3%) – об условиях проведения различных видов диагностических  исследований,
• 3 место (16,4%) – о возможности получения медицинской помощи наркологического, психиатрического, фтизиатрического профиля в рамках программ ОМС,
• 4 место  (8,1%) – об условиях проведения различных видов лабораторных  исследований,
• 5 место (7,1%) – вопросы оказания медицинской помощи в условиях стационара, в том числе оперативные вмешательства.

Об условиях проведения различных видов инструментальных  исследований по программам ОМС в 2018 г. поступило 680 обращений, из них в 558 случаях с указание наименования медицинской организации. Граждан чаще всего  интересовали условия проведения МРТ и КТ (27,6% от всех вопросов данной тематики), УЗИ (40,1%), УЗДГ (9,9%), ФГДС (5,1%), суточного мониторирования АД и ЭКГ (5,3%). Наибольшее число обращений указанной тематики поступило об условиях проведения диагностических исследований в БУ «Городская клиническая больница № 1» (109 обращений), БУ «Больница скорой медицинской помощи» и БУ «Центральная городская больница» (по 65 обращений), БУ «Шумерлинский ММЦ»  (30 обращений),

Справочно: Примеры обращений

 «гинеколог ЖК БУ «БСМП» назначила УЗИ ОМТ, но платно, ссылаясь на нехватку талонов на неопределенный срок. Как получить услугу бесплатно?»;

«При обращении в ЖК  БУ «БСМП» врач назначила ряд исследований, которые предложено было пройти в частном диагностическом центре, сказала, что гинекологическим больным бесплатные исследования не предоставляются.»,

 «врач назначил ФГДС и УЗИ ОБП, талоны только на дек.2017, правомочно ли это?»,

«врач назначил ФГДС и УЗИ ОБП, но очередь на 2 месяца вперед. Правомочно ли это?»

 «онколог рекомендовал УЗИ молочных желез, но направление на бесплатное исследование не дал. Как сделать УЗИ бесплатно?»

 «врач назначил ФГДС и УЗИ ОБП платно, могу я пройти эти исследования бесплатно по полису ОМС?»

 «отправляют на плановое УЗИ по беременности без номерного направления. Должна ли я проходить УЗИ платно?»

БУ «Вторая городская больница»

«Входит ли суточное мониторирование в перечень бесплатных услуг? — отправляют только платно, даже об ожидании речи не идет».

В структуре причин обращений по вопросам организации работы медицинской организации:

1 место (30,3%)  – об организации работы врачей-специалистов,

Справочно: Примеры обращений

«Не могу записаться на прием к лору в БУ «Вторая ГБ»,  говорят, могут записать только через месяц»,

«Ребенку исполнился 1 год, не можем получить консультации специалистов в ГДБ №3 в рамках профилактического осмотра, некоторых специалистов нет»,

«Хотела попасть на прием к хирургу БУ «НГБ», предварительно позвонила уточнить время приема, мне сказали, что хирург принимает до 13 часов, в 11:30 его не было на месте»,

«В Цивильской ЦРБ лор приезжает из Чебоксар и ведет прием 1 раз в неделю, к нему отсутствует предварительная запись и приходиться ждать»

2 место (14,5%) – проблемы организации диагностических исследований (163 вопроса).

Справочно: Примеры обращений

«Перед операцией на сердце необходимо проведение ряда исследований, прошел все кроме суточного мониторинга, в МО мне сказали, что работает всего один аппарат, я не успею сделать исследование в срок»,

«Обратилась в кабинет неотложной помощи в НГБ, меня отправили в рентген кабинет, когда очередь подошла, ушли на обед, после обеда опять прождала очередь, меня снова отказались принимать»,

«Сделал ФГДС, врач сказала, что нужно еще сделать УЗИ. Записала меня в тетрадку. Теперь она  не работает. Мне никто не позвонил и талон тоже не выдал.»,

«Не работает флюорограф в НГБ, хотели сделать флюорографию  по медосмотру,  иначе не допустят к работе. В другую МО не отправляют, предлагают ждать».

«По номерному направлению проходила КТ органов грудной клетки. Врач выдал диск, заключение не выдал».

3 место (8,8%) – вопросы, возникающие при получении стационарного лечения (99 вопросов).

4 место (8,6%) — о возможности работы участкового врача, в том числе о вызове врача на дом (51 обращение).

Справочно: Примеры обращений

«В назначенный день приема участковый врач отсутствует, другие врачи не принимают.»

«Нахожусь около 1 часа в очереди к терапевту НГБ, мне сказали, что все врачи на совещании»,

«Отношусь к ГКЦ, однако с января у меня нет участкового доктора, прикрепляют  от одного к другому, врачи отказываются принимать, ссылаются, что перегружены»,

«За месяц была записана к участковому терапевту, сейчас не могу попасть на прием к врачу, ожидаю уже час и опаздываю на работу».

5 место (5,2%) – проблемы проведения лабораторных исследований (59 обращений).

Справочно: Примеры обращений

«В Шумерлинском ММЦ отсутствуют необходимые реактивы для проведения анализов, уже длительное время не могу сдать необходимые анализы.»,

«Застрахована и прописана в Кировской области, временно находиться в Чувашии, заболела и была госпитализирована в стационар НГБ, где нам объяснили, что по данному полису не могут сделать нам часть анализов»,

«Пришла сдавать анализ мочи в БУ «ГКЦ», а его не принимают в баночке, а только в пробирке».

С 1 января 2017 года в Чувашской Республике осуществляют деятельность по информационному сопровождению застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи страховые представители  2 уровня СМО.

Указанные функции осуществляются с использованием автоматизированной информационной системы «Система информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования» (далее — АИС «Госпитализация»), работающей в круглосуточно в  режиме онлайн и интегрированной с информационными системами ТФОМС Чувашской Республики по персонифицированному учету сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В 2018 году информированы о возможности прохождения профилактических мероприятий 370 900 чел. (113,8% от плана на 2018 г.), из них:

а) подлежащих диспансеризации 1 раз в 3 года  — 236 935 чел. (114,2% от  плана на год),

б) подлежащих диспансеризации 1 раз в 2 года  — 133 665 чел. (113,1% от  плана на год),

Повторно информированы из числа:

а) подлежащих диспансеризации 1 раз в 3 года 61690 чел. – 26,0% от первично информированных,

б) подлежащих диспансеризации 1 раз в 2 года 48343чел. – 36,2% от первично информированных.

В результате проведенных мероприятий по информированию граждан о возможности прохождения профилактических мероприятий численность лиц, прошедших I этап профилактических мероприятий, по итогам 2018г. составила 307 750 чел. (94,5% от годового плана), при этом :

— из числа подлежащих диспансеризации 1 раз в 3 года завершили I этап профилактических мероприятий  202 134 чел. (97,4% от плана на  2018 г.),

— из числа подлежащих диспансеризации 1 раз в 2 года завершили I этап профилактических мероприятий – 105 616 чел. (89,4% от плана на 2018 г.).

На 2 этап профилактических мероприятий направлено – 67988 чел. (22,1% от числа завершивших 1 этап), из них завершили 2 этап – 60113 чел. (88,4% от числа направленных).

Страховыми представителями СМО за 12 мес. 2018 г. телефонными опросами по вопросам прохождения профилактических мероприятий охвачено 103680 человек.

По результатам проведенных телефонных опросов по итогам 2018 г.:

1)  считают необходимым проведение диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) 96,1% опрошенных, затруднились ответить 3,3% и ответили на этот  вопрос отрицательно 0,6%;

2)  95,2% опрошенных планируют соблюдать рекомендации врачей, знакомы с целями и задачами профилактических мероприятий, 4,1% затруднились ответить с и 0,7% ответили на этот  вопрос отрицательно;

3)  удовлетворены организацией профилактических мероприятий в медицинских организациях (оценивают организацию диспансеризации «все хорошо, претензий нет») 97,7%; не удовлетворенных организацией профилактических мероприятий (оценивают «не организовано, не выделено время отдельного приема») 0,8% и 1,4% респондентов, оценили организацию профилактических мероприятий «нерационально, приходится много раз приходить».

4)  Наибольшая доля неудовлетворенных организацией профилактических мероприятий в:

• БУ «Мариинско-Посадская ЦРБ» — 33,4% (192 из 574 опрошенных)
• БУ «Шемуршинская РБ» — 4,2% (12 из 286 чел.)
• БУ «ГКБ №1»- 2,7%  (46 из 1698 чел.)
• БУ «Новочебоксарская ГБ» — 1,8% (29 из 1596 чел.)
• БУ «БСМП» — 1,2% (14 из 1190 чел.)

4) из числа информированных о возможности прохождения профилактических мероприятий и непрошедших их (61680 чел.):

• 87,1% планируют прохождение профилактических мероприятий в текущем/следующем месяце,
• 9,7% уже начали проходить профилактические мероприятия,
• 1,9%  не планируют прохождение профилактических мероприятий,
• 1,1 % не будут проходить, т.к. считают это формальностью,
• 0,1% не устраивает режим работы медицинских организаций или наличие очередей в медицинских организаций.

По результатам телефонных опросов 43 человека (0,1% опрошенных) не прошли профилактические осмотры по причине препятствия работодателей, в том числе в:

• БУ «Центральная городская больница» — 9 чел.,
• БУ «Больница скорой медицинской помощи» — 8 чел.,
• БУ «Козловская ЦРБ» — 5 чел.,
• БУ «ЦРБ Алатырского района»  и БУ «Шумерлинский ММЦ» по 4 чел.,
• БУ «Городская клиническая больница  №1» — 3 чел.,
• БУ «Городской клинический центр», БУ «Вторая городская больница», БУ «Шемуршинская ЦРБ» — по 2 чел.,
• БУ «Батыревская ЦРБ», БУ «Канашский ММЦ», БУ «Красночетайская РБ», БУ «Первая Чебоксарская ГБ им. П.Н. Осипова» — по 1 чел.

С января 2018 года  приступили к работе страховые представители III уровня — эксперты самой высокой квалификации. На них возложены функции принятия управленческих решений, направленных на разрешение спорных ситуаций и восстановление нарушенных прав, проведение экспертиз по обращениям граждан, контроля за своевременностью постановки пациентов на диспансерное наблюдение, приверженности к назначенной лекарственной терапии.

Страховой представитель 3 уровня участвует в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент оказания медицинской помощи, в случае необходимости организует экспертизу оказания медицинской помощи в момент нахождения пациента в стационаре, контролирует соблюдение прав пациента, доступность и соответствие медицинской помощи программам государственных гарантий, контролирует своевременность и полноту проведения диспансерного наблюдения хронических больных, информирует о необходимости обращения к лечащему врачу (при наличии согласия граждан).

По данным отчета об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (утвержден приказом ФФОМС от 31.12.2013 № 294), информировано из числа лиц, включенных в списки подлежащих диспансерному наблюдению, 125 372 чел. (76,0% от лиц с установленной III группой здоровья по результатам диспансеризации или 90,8 от числа лиц, которым установлено диспансерное наблюдение).

Выявлено неисполнение СМО п. 83 Методических рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования по взаимодействию участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (письмо от 25.06.2019 № 6696/30-2/5564) по проведению МЭЭ и ЭКМП в связи с несостоявшейся госпитализацией из-за отсутствия медицинских показаний, всего за 2018 год запланированная госпитализация из-за отсутствия медицинских показаний не состоялась всего в  922 случаях, экспертные мероприятия проведены только в 14 случаях.

В целях информированности населения в медицинских организациях республики, работающих в сфере ОМС, размещены стенды Территориального фонда ОМС Чувашской Республики и страховых медицинских организаций, содержащие информацию о правах пациента на получение бесплатной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, тиражированы и распространены  информационные материалы о работе Контакт-цента в сфере обязательного медицинского страхования, о внедряемом Институте страховых представителей, организована работа телефонов «горячей линии», осуществляются регулярные публикации в средствах массовой информации, используются возможности Интернет-сайтов.

В 2018 году Фондом и страховыми медицинскими организациями было выпущено 450,5 тыс. памяток и брошюр, 19,0 тыс. листовок, опубликовано 16 статей в СМИ, оформлены и обновлены 336 стендов. Руководителями и специалистами Фонда и СМО проведено 131 выступление в коллективах застрахованных, 4 выступления на радио  и телевидении с разъяснениями по вопросам о правах застрахованных лиц в сфере ОМС.

Результатом проведенной информационной деятельности среди застрахованных лиц о правах в сфере ОМС, на получение бесплатной медицинской помощи является рост по данным социологических опросов (анкетирования), по итогам 2018 года по сравнению с уровнем 2016 г. доли респондентов, узнавших о своих правах от сотрудников СМО с 11,0% до 12,3%, от сотрудников ФОМС с 2,5% до 2,8%, из информации в медицинских организациях  (стенды, брошюры, листовки) с 12,9 до 13,6%. Кроме того, снизилась доля респондендов, не знающих своих прав в системе ОМС с 3,4% до 2,7%.

Предлагается:

1. Признать работу ТФОМС Чувашской Республики и страховых медицинских организаций по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере ОМС в Чувашской Республике по итогам 2018 года удовлетворительной.
2. В целях обеспечения гарантированной, доступной, качественной медицинской помощи для застрахованных лиц на территории Чувашской Республики:

2.1.           Министерству здравоохранения Чувашской Республики:

2.1.1. Актуализировать порядки маршрутизации пациентов по профилям оказания медицинской помощи (в том числе, для проведения лабораторно-инструментальных исследований) во всех МО, участвующих в реализации Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи на территории Чувашской Республики, с учетом возможности оказания медицинской помощи (наличие/исправность необходимого диагностического оборудования/реактивов и врачей-специалистов).

Срок исполнения – по мере необходимости.

2.2.ТФОМС Чувашской Республики:

2.2.1. Организовать проведение мониторинга достижения показателей регионального проекта Чувашской Республики «Развитие первичной медико-санитарной помощи» национального проекта «Здравоохранение» с размещением информации в унифицированной системе сбора и обработки информации Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Срок исполнения- постоянно.

2.3. Страховым медицинским организациям:

2.3.1. В целях повышения правовой грамотности граждан по вопросам ОМС продолжить деятельность по индивидуальному и публичному информированию граждан о правах в сфере ОМС, в том числе с использованием современных коммуникативных технологий (интернет-порталы, ТВ порталы, радиосюжеты, социальные сети, уличная реклама):

-о правах и обязанностях застрахованных граждан в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-Ф «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»,

-о видах и условиях предоставления медицинской помощи застрахованным лицам на/вне территории страхования,

-о деятельности страховых представителей и возможности/способах взаимодействия с ними при возникновении спорных вопросов при получении медицинской помощи в рамках программ ОМС

 Срок исполнения – постоянно.

2.3.2. Обеспечить деятельность по защите прав граждан на получение медицинской помощи в рамках программ ОМС, обратив особое внимание на досудебное урегулирование спорных вопросов.

Срок исполнения  – постоянно.

2.3.3. Обеспечить проведение информирования не менее 44,8% застрахованных лиц старше 18 лет о возможности прохождения профилактических мероприятий, в том числе  диспансеризации.

Срок исполнения – до 01.12.2019 г.

2.3.4. Обеспечить работу страховых представителей в поликлиниках медицинских организаций, участвующих в приоритетном проекте «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» («Бережливая поликлиника»), в том числе с проведением опросов с целью оценки уровня удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи участковым врачом.

Срок исполнения – ежемесячно.

2.3.5. Организовать и обеспечить функционирование в 33,3% медицинских организаций, оказывающих в рамках обязательного медицинского страхования первичную медико-санитарную помощь, каналов связи граждан со страховыми представителями страховых медицинских организаций (пост страхового представителя, телефон, терминал для связи со страховым представителем).

Срок – до 01.12.2019.

2.4. Медицинским организациям:

2.4.1. Обеспечить информирование пациентов в соответствии с требованиями законодательства в сфере здравоохранения:

-о правах и обязанностях граждан при получении медицинской помощи,

-о видах и условиях предоставления медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и Территориальной программы ОМС.

Срок исполнения  – постоянно.

2.4.2. Медицинским организациям (в том числе частной системы здравоохранения), осуществляющим консультативную и диагностическую помощь согласно порядкам маршрутизации пациентов на территории Чувашской Республики, своевременно информировать Министерство здравоохранения Чувашской Республики о неисправности диагностического оборудования или отсутствии врача-специалиста/реактивов/расходных материалов для принятия управленческих решений по маршрутизации пациентов.

Срок исполнения – по мере необходимости.