На выполнение основной функции ТФОМС Чувашской Республики – финансирование территориальной программы ОМС направлено 5 337,5 млн. рублей. По сравнению с 2011 годом сумма средств, направленных на финансирование медицинских организаций, увеличилась на 248,0 млн. рублей (на 4,9%).

В системе ОМС Чувашской Республики в 2012 году участвовали 80 самостоятельных медицинских организаций, финансировалось  80% объемов медицинской помощи, доля расходов средств ОМС в общих расходах медицинских организаций составила 68,3%.

За 2012 год в рамках территориальной программы ОМС медицинскими учреждениями республики фактически исполнено объемов:

— амбулаторной помощи на 106,2% от утвержденных на год
(11 902,0 тыс. посещений);

— стационарной помощи на 106,20% (2 515,2 тыс. койко-дней);

— стационарзамещающей помощи на 106,6 % (653,0 тыс. пациенто-дней).

По сравнению с 2011 годом в рамках программы ОМС на 0,7%, уменьшились объемы стационарной помощи, увеличились объемы стационарзамещающей помощи на 3,7 % и на 6,8% объемы амбулаторной помощи.

В 2012 году из 1262,1 тыс. застрахованных по ОМС в Чувашской Республике 75,8% граждан хотя бы раз посетили поликлинику. В среднем на одного застрахованного гражданина пришлось 9,5 таких посещений. Каждому шестому жителю республики была оказана медицинская помощь в круглосуточных и дневных стационарах.

Структура расходов медицинских учреждений в рамках территориальной программы ОМС за 2012 год сложилась следующим образом:

— оплата труда – 72,1%;

— приобретение медикаментов – 14,7%;

— продукты и организация питания – 3,4%;

— мягкий инвентарь – 0,4%;

— прочие расходы – 9,4% (прочие выплаты, услуги связи, транспортные услуги, коммунальные услуги, работы и услуги по содержанию имущества, прочие услуги и прочие расходы).

В 2012 году в целях повышения качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам, осуществлялась реализация региональной программы модернизации здравоохранения Чувашской Республики, утвержденной постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 10 февраля 2011 г. № 29 «О Программе модернизации здравоохранения Чувашской Республики на 2011-2012 годы».

Полученные из бюджета Федерального фонда ОМС средства на финансовое обеспечение программы модернизации здравоохранения Чувашской Республики в сумме 1 689,1 млн. рублей направлены на следующие цели:

1) укрепление материально-технической базы государственных учреждений здравоохранения, текущий и капитальный ремонт учреждений здравоохранения, приобретение медицинского оборудования – 1 200,7 млн. рублей;

2) внедрение современных информационных систем в здравоохранение – 109,0 млн. рублей;

3) внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами – 379,4 млн. рублей.

Следует отметить, что в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 10 ноября 2012 г. № 2076-р в отчетном году финансовое обеспечение реализации Программы модернизации здравоохранения Чувашкой Республики на 2011-2012 годы исполнено с превышением первоначальных назначений на 297,2 млн. рублей, за счет дополнительных субсидий из бюджета Федерального фонда ОМС, в том числе:

227,2 млн. рублей –  на финансирование мероприятий по совершенствованию  профилактической медицинской помощи и развитию сосудистых центров;    

40,0 млн. рублей – на внедрение в медицинских организациях электронной медицинской карты, модернизацию защищенных каналов связи и закупку компьютерной техники;

30,0 млн. рублей –  на увеличение стимулирующих выплат медицинским работникам, участвующим во внедрении стандартов медицинской помощи, повышении доступности амбулаторной медицинской помощи.

Кроме того, на финансирование региональной программы модернизации здравоохранения Чувашской Республики из бюджета ТФОМС Чувашской Республики в рамках территориальной программы ОМС направлено 728,1 млн. рублей, в том числе:

1) на внедрение стандартов медицинской помощи – 647,1 млн. рублей;

2) на переход к одноканальному финансированию учреждений здравоохранения через систему ОМС – 71,5 млн. рублей;

3) на проведение диспансеризации 14-летних подростков – 9,5 млн. рублей.

Главный результат реализации Программы модернизации здравоохранения Чувашкой Республики на 2011-2012 годы – улучшение показателей здоровья населения, стабилизация демографической ситуации. Впервые за 20 лет в республике зарегистрирован естественный прирост населения (+0,7 на 1000 населения). Реализация государственных социальных мер обеспечила рост рождаемости с 12,9 за 2010 год до 14,0 на 1000 населения за 12 месяцев 2012 года. По предварительным данным за
12 месяцев 2012 года по сравнению с аналогичным периодом 2010 года смертность сократилась на 8,3% (до 13,3 на 1000 населения), в том числе: смертность от болезней системы кровообращения – на 4,7% (до 596,3 на 100 тыс. населения), от новообразований – на 9,6% (до 148,1 на 100 тыс. населения), от внешних причин – на 21,8% (до 184,4 на 100 тыс. населения), от туберкулеза – на 40,2% (до 6,7 на 1000 населения). В результате снижения смертности от острой сосудистой патологии с 2010 года (с момента реализации программы) сохранено около 600 человеческих жизней, от онкологии – 300, от туберкулеза – 100.

В целях реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2012 году на ТФОМС Чувашской Республики возложены дополнительные государственные функции по своевременному и целевому финансированию мероприятий по развитию первичной медико-санитарной помощи в части осуществления денежных выплат участковым терапевтам, участковым педиатрам, врачам общей практики, семейным врачам и медицинским сестрам названной категории, проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан, диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Так, в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2009 № 1110 «О порядке предоставления субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей)» (с изм. от 28.12. 2010) постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 29,12,2010 N 536 согласно заявкам учреждений здравоохранения направлены средства на осуществление ежемесячных выплат в объёме
196,6 млн. руб.

 По состоянию на 01.12.2012 в региональный сегмент Федерального регистра медицинских работников, имеющих право на получение выплат, включены 724 врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) и 1110 медицинских сестер.

На финансирование расходов по дополнительной диспансеризации работающих граждан в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2010 № 1228 «О порядке предоставления из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан», приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 04.02.2010 № 55н «О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан» лечебно-профилактическим учреждениям направлены средства в сумме 56,7 млн. рублей. В 2012 году диспансеризацией охвачено 40,0 тыс. работающих граждан.

Из числа работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, практически здоровы (I группа) – 7 299 человек (18,25%), с риском развития заболевания (II группа) – 3 653 человека (9,13%), нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях (III группа) – 28 526 человек (71,32%), нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в стационарах (IV группа) – 517 человек (1,29%), нуждающихся в оказании высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи (V группа) –
5 человек (0,01%).

В ходе диспансеризации выявлено 29 048 больных (72,62% от числа прошедших диспансеризацию), у которых 76 286 заболеваний, на первом месте болезни системы кровообращения – 18 299 человек (23,99%), болезни глаза и его придаточного органа – 16 527 человек (21,66%), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани – 12 245 человек (16,05%),  болезни нервной системы – 7 846 человек (10,28%), болезни мочеполовой системы – 7 677 человек (10,06%), болезни органов пищеварения –
5 312 человек (6,96%), болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ – 4 581 человек (6,01%), болезни органов дыхания – 1 885 человек (2,47%).

411 человек (1,41% от больных) кроме прочих заболеваний имеют социально-значимые заболевания, из них впервые выявлено во время диспансеризации 15 случаев.

Из числа больных с социально-значимыми заболеваниями:

больные туберкулезом – 2 человека;

больные со злокачественными новообразованиями – 100 человек, в том числе впервые выявлено во время диспансеризации заболевание у 3 человек;

больные сахарным диабетом – 248 человек, в том числе впервые выявлено во время диспансеризации заболевание у 12 человек;

больные гепатитом В и (или) С – 61 человек.

В рамках реализации постановления Правительства Российской Федерации от 31.12. 2010 № 1234 «О порядке предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации», приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 03.03.2011 № 162н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации», приказа Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 12.03.2012 г. № 324 «О проведении в 2012 году диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации» учреждениям здравоохранения за 3 202 случаев диспансеризации направлено финансовых средств на сумму 9,0 млн. рублей.

Диспансеризацию пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, проводили
12 учреждений здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, включая работы и услуги по специальностям «педиатрия», «неврология», «офтальмология», «детская хирургия», «психиатрия», «оториноларингология», «акушерство и гинекология», «стоматология детская», «травматология и ортопедия», «детская урология-андрология», «детская эндокринология», «функциональная диагностика», «лабораторная диагностика», «ультразвуковая диагностика».

Всего в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» через систему ОМС направлено 262,3 млн. руб.

Согласно Федерального закона 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», распоряжения Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 2329-р в 2012 году осуществлялись единовременные компенсационные выплаты по одному миллиону рублей медицинским работникам в возрасте до 35 лет, прибывшим или переехавшим на работу в 2011-2012 годах после окончания образовательного учреждения высшего профессионального образования на работу в сельский населенный пункт на общую сумму 132 млн. руб.

В соответствии с законодательством ТФОМС Чувашской Республики осуществляет финансовый контроль за получателями средств ОМС с целью предупреждения и выявления нарушений норм, установленных федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами Чувашской Республики.

В целях реализации функции контроля за эффективным расходованием средств ОМС ТФОМС Чувашской Республики с 2010 года осуществляет мониторинг и согласование цен при осуществлении медицинскими организациями расходов за счет средств ОМС.

При согласовании цен ТФОМС Чувашской Республики руководствуется:

— ценами на продукты питания, рекомендуемыми Министерством экономического развития промышленности и торговли Чувашской Республики и Министерством сельского хозяйства Чувашской Республики;

— результатами еженедельного мониторинга цен на рынках, в аптеках и на оптовых базах г.Чебоксары;

— информацией о ценах на официальных интернет-сайтах торговых организаций.

За 2012 год в ТФОМС Чувашской Республики поступили от медицинских организаций заявки на согласование цен на 64281 позицию, из которых: снижены цены на 9642 позиции (15%), не согласовано приобретение 978 позиций (1,52%) в связи с неправомерностью их приобретения за счет средств ОМС.

В 2012 году по результатам 15 тематических проверок выявлен неэффективный расход средств на сумму 65,5 тыс. руб.

В 2012 году ТФОМС Чувашской Республики проведено 166 проверок целевого использования средств ОМС в 52 медицинских организациях и в
2 страховых медицинских организациях, из них:

— 55 проверок в рамках реализации Территориальной программы ОМС в 52 медицинских организациях и в 2 страховых медицинских организациях;

— 34 проверки в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в 34 медицинских организациях;

— 50 проверок в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Чувашской Республики на 2011 – 2012 годы в части внедрения стандартов медицинской помощи, повышения доступности амбулаторной медицинской помощи в 50 медицинских организациях;

— 7 проверок соблюдения условий договоров о предоставлении единовременных компенсационных выплат, заключенных Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в соответствии с ч.12.1 ст.51 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 13.02.2012 №41 «Об утверждении порядка заключения с медицинским работником учреждения здравоохранения Чувашской Республики в возрасте до 35 лет, прибывшим в 2011 – 2012 годах после окончания образовательного учреждения высшего профессионального образования на работу в сельский населенный пункт из другого населенного пункта, договора о предоставлении единовременной компенсационной выплаты» работниками 7 медицинских организаций;

— 20 тематических проверок по отдельным вопросам.

Экономический эффект контрольно-ревизионной деятельности ТФОМС Чувашской Республики за 2012 год составил 4,2 млн. рублей, в том числе возвращены в бюджет ТФОМС Чувашской Республики  3,9 млн. руб. нецелевого использования средств, уплачено медицинскими организациями финансовых санкций в сумме 0,3 млн. руб.

Система защиты прав и законных интересов застрахованных граждан в системе ОМС Чувашской Республики включает в себя:

— информирование граждан в системе ОМС: индивидуальное и публичное;

— работу с жалобами и обращениями граждан: телефон «горячей линии» в ТФОМС Чувашской Республики и страховых медицинских организациях, личный прием граждан, работу службы представителей страховых медицинских организаций в медицинских организациях;

— проведение социологических опросов населения: в медицинских организациях, на предприятиях;

— проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи: медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи;

— осуществление контроля за деятельностью страховых медицинских организаций: повторная медико-экономическая экспертиза (реэкспертиза), повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза).

За 2012 год ТФОМС Чувашской Республики и страховыми медицинскими организациями было выпущено 435 тыс. памяток, 122 тыс. брошюр, 55 тыс. листовок для застрахованных, было опубликовано 133 статьи в СМИ. Руководителями и специалистами ТФОМС Чувашской Республики и страховых медицинских организаций было проведено
677 выступлений в коллективах застрахованных, 73 выступления на радио и ТВ.

Согласно отчетным данным за 2012 год в ТФОМС Чувашской Республики и страховые медицинские организации, осуществляющие ОМС на территории Чувашской Республики, поступило 154,1 тыс. обращений граждан (в 2 раза больше, чем за 2011 год), в том числе: жалоб – 82 (0,05% от общего числа обращений), заявлений – 73,0 тыс. (из них о выборе и замене СМО – 69,9 тыс.), обращений за консультацией (разъяснением) – 80,9 тыс.

Из 82 поступивших жалоб признано обоснованными 46 (56,1%), что на 58,9% меньше аналогичного показателя 2011 года (112 обоснованных жалоб), из них удовлетворено – 46, в том числе с материальным возмещением –
9 жалоб на сумму 48,0 тыс. рублей.

В структуре причин обоснованных жалоб граждан основное место занимают обращения по вопросам:

— взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС – 20 жалоб (43,5%);

— организации работы медицинских организаций – 11 (23,9%);

— этики и деонтологии медицинских работников – 8 (17,4%);

— качества медицинской помощи – 5 (10,9%);

— отказа в медицинской помощи по программам ОМС – 2 (4,3%).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями проводится в соответствии с Порядком  организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01 декабря 2010 г. № 230, путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

За 2012 год экспертами страховых медицинских организаций проведено 61,1 тыс. экспертиз качества медицинской помощи, из них
38,2 тыс. экспертиз амбулаторной медицинской помощи, что составляет 0,9% от числа принятых к оплате законченных случаев лечения за данный период времени, 18,4 тыс. экспертиз стационарной медицинской помощи (7,6%),
4,4 тыс. экспертиз стационарзамещающей медицинской помощи (6,9%).

В ходе осуществления указанных проверок выявлено 41 тыс. дефектов в оказании медицинской помощи (67,1% от всех проэкспертированных случаев).

Основными нарушениями, выявленными при проведении экспертизы качества медицинской помощи, являются:

1) Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (неполный объем, несвоевременность обследования, низкий уровень качества диагностики и лечения; преждевременная выписка больного; несвоевременность или отсутствие консультативной помощи при наличии показаний; осложнение течения заболевания, возникшее вследствие невыполнения утвержденного стандарта) –33,6% от всех выявленных дефектов.

2) Непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин – 21,8%.

3) Необоснованное завышение объема и стоимости оказанной медицинской помощи –17,9%.

4) Дефекты ведения первичной медицинской документации –17,3%.

5) Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов – 8,3%.

6) Необоснованная госпитализация — 0,4%.

7) Непрофильная госпитализация — 03%.

8) Повторное обоснованное обращение пациента — 0,2%.

9) Взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС — 0,1%.

ТФОМС Чувашской Республики сформирован и поддерживается в актуальном состоянии территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

В Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по Чувашской Республике входят 115 экспертов, из них: 67 специалистов высшей квалификационной категории, 13 – первой квалификационной категории, 24 кандидата медицинских наук, 4 – доктора медицинских наук.

ТФОМС Чувашской Республики на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) проводятся с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. За 2012 год специалистами ТФОМС Чувашской Республики были проведены 261 проверка, в ходе которых рассмотрено 36,1 тыс. случаев оказания медицинской помощи, что составляет 16,2% от числа всех экспертиз, проведенных страховыми медицинскими организациями за данный период времени, в их числе 38,7% повторных экспертиз качества медицинской помощи.

Для решения спорных вопросов, возникающих в процессе осуществления контроля в сфере ОМС, создана комиссия ТФОМС Чувашской Республики по вопросам организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, задачами которой являются:

1) решение спорных вопросов, возникающих между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи;

2) рассмотрение ТФОМС Чувашской Республики результатов проведенной реэкспертизы, выявление нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи по результатам проведенного контроля за деятельностью страховой медицинской организации и направление претензии в страховую медицинскую организацию;

3) рассмотрение поступивших в ТФОМС Чувашской Республики письменных обращений граждан о нарушении их прав на получение бесплатной медицинской помощи в сфере ОМС.

К работе комиссии привлекаются заинтересованные стороны, при необходимости — эксперты качества медицинской помощи, главные специалисты Минздравсоцразвития Чувашии. За 2012 год было проведено 108 заседаний комиссии. По решению комиссии медицинским организациям восстановлена необоснованно удержанная сумма в размере 111,8 тыс.руб.

За невыявление дефектов при оказании медицинской помощи на страховые медицинские организации наложены финансовые санкции на сумму 82,5 тыс. рублей.

         Выявлено дефектов оказания медицинской помощи по случаям, проверенным страховыми медицинскими организациями, на сумму
721,5 тыс. руб.

Специалистами ТФОМС Чувашской Республики и страховых медицинских организаций в плановом порядке проводятся социологические опросы (анкетирование) пациентов, обратившихся за медицинской помощью в медицинские учреждения, работающие в системе ОМС Чувашской Республики. За 2012 год было опрошено 11,3 тыс. пациентов (0,9% от числа застрахованных граждан) в 64 медицинских организациях, из них в стационаре – 4,7 тыс., в дневных стационарах – 0,6 тыс., в поликлинике –
6,0 тыс. пациентов.

Анализ результатов проведенного анкетирования показал, что в целом удовлетворены качеством медицинской помощи 80,1% респондентов (в
2011 году – 77,1%). По сравнению с результатами социологического опроса за 2011 год удельный вес пациентов, удовлетворенных качеством медицинской помощи, вырос на 3%.