Итоги деятельности Территориального фонда ОМС Чувашской Республики за 2015 год

Об итогах деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики за 2015 год

 

Деятельность Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики (Фонд) направлена на финансовое обеспечение конституционных прав граждан, проживающих в Чувашской Республике, на получение бесплатной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

По итогам 2015 года бюджет Фонда исполнен на 101%  к утвержденному Законом Чувашской Республики объему бюджетных назначений и составил по доходам 10 767,7 млн. руб. Рост доходной части бюджета в 2015 году обусловлен увеличением субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и межтерриториальных расчетов за оказанную медицинскую помощь.

Объем межбюджетных трансфертов, полученных из бюджета ФФОМС составил 10 430,3 млн. рублей (100,6% от плана) с приростом по сравнению с прошлым годом на 1 763,5  млн. рублей, или на 20,3%.  Полученные из ФФОМС трансферты  на 1 960,8 млн. рублей, или на 23,2%, превышают средства, перечисленные в бюджет ФФОМС в виде страховых взносов на ОМС страхователями Чувашской Республики за работающее население и Министерством финансов Чувашской Республики за неработающее население.

Субвенция на выполнение переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере ОМС поступила в объеме 10 342,9 млн. рублей. В соответствии с распределением, установленным Федеральным законом от 1 декабря 2014 г. № 387-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов" получена субвенция в размере 10 300,5 млн. рублей. Кроме того, 42,4 млн. рублей поступило из средств нормированного страхового запаса ФФОМС на увеличение субвенции для дополнительного финансового обеспечения оказания специализированной медицинской помощи федеральными государственными учреждениями.

В 2015 году из нормированного страхового запаса ФФОМС в бюджет Фонда поступили незапланированные межбюджетные трансферты на дополнительное финансовое обеспечение территориальной программы ОМС (в связи с изменением курсов валют при приобретении импортных лекарственных средств, медицинских изделий и расходных материалов, медицинского инструментария, реактивов и химикатов) в размере
67,9 млн. рублей.

Объем межбюджетных трансфертов на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам в возрасте до 45 лет, прибывшим в 2015 году после окончания образовательного учреждения высшего профессионального образования на работу в сельский населенный пункт (рабочий поселок) или переехавшим на работу из другого населенного пункта, составил 19,5 млн. рублей.

Межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджетов территориальных фондов ОМС субъектов Российской Федерации на возмещение расходов Фонда на оплату медицинской помощи, оказанной на территории Чувашской Республики гражданам, застрахованным за ее пределами, составили 335,7 млн. рублей с ростом к плановому размеру (292,5 млн. рублей) на 14,8%, или на 43,2 млн. рублей.

Прочие доходы исполнены в сумме 1,7 млн. рублей.

Бюджет Фонда по расходам исполнен в сумме 10 976,7 млн. рублей, или на 101,0% к объему, утвержденному законодательно. По сравнению с 2014 годом расходы увеличились на  676,1 млн. рублей, или на 6,6%, управленческие расходы аппарата Фонда снижены на 8,3%.

Средства бюджета Фонда направлены в том числе:

10 млрд.929,1 млн. рублей на финансирование здравоохранения с ростом к 2014 году на 6,6%;

47,6 млн. рублей – административно управленческие расходы Фонда с уменьшением на 8,3% к 2014 году.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Фонд осуществляет администрирование доходов своего бюджета, а также бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения на территории Чувашской Республики.

В результате работы по актуализации сведений о гражданах, имеющих регистрацию в Чувашской Республике, и сверки полученных сведений с Центральным сегментом Единого регистра застрахованных ФФОМС, Управлением Пенсионного фонда по Чувашской Республике показатель численности неработающего населения, принимаемый за основу для расчета размера страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения на 2015 год, уплачиваемых из республиканского бюджета, снизился по сравнению с аналогичным показателем 2013 года  на 33 173 человек при увеличении общей численности застрахованных лиц на 5941 человек.

Аналогично, численность  неработающего населения республики по состоянию, принимаемая для расчета размера страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения на 2016 год, была снижена на 6 270 человек при увеличении общей численности на 2307 человек.

Таким образом, Фонду удалось:

- Уменьшить нагрузку на республиканский бюджет Чувашской Республики 2014, 2015 и 2016 годов на 207,2 млн. рублей, 208,6 млн. рублей, 39,4 млн. рублей соответственно. Всего за 3 года экономия средств республики составила 455,2 млн. рублей.

- Увеличить  приток денег в республику из Федерального фонда ОМС на дополнительную численность застрахованных – на 68,6 млн. рублей.

В течение отчетного периода в сфере ОМС работали 65 медицинских организаций. Финансирование медицинских организаций осуществлялось через 3 страховые медицинские организации в рамках заданий по обеспечению государственных гарантий бесплатного оказания гражданам в Чувашской Республике медицинской помощи.

Территориальная программа ОМС Чувашской Республики на 2015 год (Программа ОМС) утверждена в составе Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам в Чувашской Республике медицинской помощи Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 25.12.2014 № 473.

Расчетная и утвержденная стоимости Программы ОМС 2015 года –
10 млрд. 300,5 млн. рублей (8 260,7 руб. на 1 жителя), что на 0,4% выше утвержденной стоимости Программы в 2014 году.

Фактическая стоимость Программы ОМС в 2015 году увеличилась по сравнению с аналогичным показателем 2014 года на 3,0%. Финансовое исполнение Программы ОМС в 2015 году составило 10 млрд. 093,1 млн. руб. или 8 085,7 рубля на 1 чел. (98,0% от утвержденной стоимости).

Дополнительно к уже существующим в 2015 году были рассчитаны и внедрены тарифы на следующие случаи оказания медицинской помощи:

  1. Тарифы на оплату дополнительно 11 видов высокотехнологичной медицинской помощи по профилям: «эндокринология», «сердечно-сосудистая хирургия», «офтальмология». Годовая сумма по указанным тарифам составила 98,2 млн. рублей. (средняя стоимость 1 случая ВМП – 138,5 тыс. рублей).
  2. Тарифы на оплату процедур аппаратного лечения детей при оказании офтальмологической первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях. Годовая сумма оплаты 2,6 млн. рублей, средняя стоимость 1 случая 1913,77 рублей.
  3. Тарифы на оплату законченного случая лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (КСГ). Годовая сумма оплаты 449,02 млн. рублей, 18 949 случаев лечения.

Доля расходов на вышеназванные случаи оказания медицинской помощи составила 5,5% в общей сумме затрат на оплату медицинских услуг за 2015 год.

В 2015 году Фондом успешно решались задачи по внедрению в практику эффективных способов оплаты медицинской помощи.  В рамках Территориальной программы ОМС  Чувашской Республики применялись такие эффективные способы оплаты как оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, также был обеспечен поэтапный перевод оплаты стационарной помощи и  помощи в условиях дневного стационара по клинико-статистическим группам.

Приказом Минздравсоцразвития Чувашии от 25.07.2014 №1421 была создана Межведомственная рабочая  группа по расчету тарифов на оплату законченного случая лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (клинико-статистическую группу), куда вошли представители Минздравсоцразвития Чувашии, Фонда, страховых медицинских организаций.

В соответствии с планом работы Межведомственной  рабочей  группы в 2015 году был осуществлен переход на оплату по КСГ по заболеваниям, входящим в клинико-профильные группы: «гастроэнтерология» и «абдоминальная хирургия», ЭКО, а также с 01.11.2015г. по случаям лечения, ранее оплачиваемым  в соответствии с Тарифами, рассчитанными на основе медико-экономических стандартов.

По итогам 2015 года по способу КСГ принято к оплате: стационарной медицинской помощи 16 644 случая или 7,3% от всего объема круглосуточного стационара; помощи в условиях дневного стационара - 2 305 случаев или 3,1% от принятого объема. В финансовом выражении объем оплаченных по способу КСГ счетов составил в круглосуточном стационаре 384,2 млн. рублей (8,3% от всей суммы оплаты стационарной медицинской помощи); в условиях дневного стационара – 64,8 млн. рублей (6,9% от суммы оплаты дневного стационара). Окончательный переход на оплату стационарной помощи и  помощи в условиях дневного стационара по клинико-статистическим группам осуществлен в 2016 году.

Начиная с 2014 года оплата обращений по поводу заболевания в поликлиники к врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики, среднему медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, осуществляющим прием пациентов, осуществляется - по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся застрахованных лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи.

По итогам 2015года по подушевому принципу к оплате принято 3 256,0 тыс. посещений или 31,4% от общего объема принятой к оплате амбулаторной помощи.

Тарифным соглашением по обязательному медицинскому страхованию в Чувашской Республике на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 год расширен перечень направлений амбулаторной помощи, подлежащий оплате по подушевому принципу, с 2016 года дополнительно в указанный способ финансирования погружены посещения (обращения) к узким специалистам, за исключением:

– расходов на финансовое обеспечение мероприятий по проведению всех видов диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий граждан, порядки проведения которых установлены нормативно-правовыми актами;

– расходов на оплату гемодиализа в амбулаторных условиях;

– расходов на медицинскую помощь, оказываемую в неотложной форме;

– расходов на стоматологическую медицинскую помощь;

– расходов на оплату оплаты диагностических услуг, лабораторных исследований.

При оплате по подушевому нормативу финансирования не возникает стимулов к механическому наращиванию числа посещений, исследований и консультаций.

Если при оплате непосредственно «за посещение» медицинские организации были заинтересовано в наращивании выставляемых  к оплате объемов медицинской помощи, то оплата медицинской помощи по «подушевому нормативу» ориентирует медицинские организации  к росту ответственности в сохранении здоровья прикрепленного населения, проведении необходимых профилактических (оздоровительных) мероприятий, приводящим в результате  к сокращению  частоты обращения за медицинской помощью

Показатели объемов медицинской помощи в рамках реализации Программы ОМС на 2015 год рассчитаны в соответствии с нормативами, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от
28 ноября 2014 г. № 1273 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов», и численностью застрахованного населения (по состоянию на 1 апреля 2014 г. - 1 246 929 человек).

Утвержденные нормативы объемов амбулаторной медицинской помощи соответствуют федеральным и установлены отдельно по амбулаторной помощи, оказываемой в профилактических и иных целях 2,3  посещения на одного человека в год, по неотложной медицинской помощи – 0,5 посещения на одного человека в год, по обращениям в связи с заболеваниями – 1,95 обращений на одно застрахованное лицо в год.

В целом по амбулаторной медицинской помощи утвержденный объем посещений составляет 9,082 посещений в год на одного застрахованного. Фактически оказанные объемы по амбулаторной медицинской помощи составили 8,416 посещений на одного жителя в год или 92,6 % от плана.

Утвержденный норматив объемов стационарной медицинской помощи также соответствует федеральному и составляет – 0,172 госпитализаций на одного человека в год. Фактическое число госпитализаций за 2015 год 0,183 госпитализаций на 1 жителя на 6,4 % превысило утвержденный норматив.

В соответствии с федеральными нормативами на 2015 год увеличен норматив объема для медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров – 0,56 пациенто-дня на одного человека в год. В 2015 году объемы помощи в дневных стационарах составили 0,572 пациенто-дней или 102,1% от плана.

Фактические объемные показатели реализации Программы ОМС 2015 года в динамике характеризуются снижением по сравнению с 2014 годом объемов дорогостоящей стационарной помощи на 2,1 тыс. госпитализации (- 0,9% к показателям 2014 года) и замещением их менее затратными альтернативными видами медицинской помощи: увеличением числа посещений в амбулаторно-поликлинические учреждения на 3,7%  к 2014 году,  объемы помощи в дневных стационарах увеличились на 4,1 тыс. пациенто-дней (+ 0,6% к 2014 году).

Смещение объемов затратной стационарной медицинской помощи в сторону стационарзамещающих технологий высвободило дополнительно 44,6 млн. рублей средств ОМС на финансирование Программы ОМС.

Фактически оказанные объемы скорой медицинской помощи (кроме санитарно-авиационной эвакуации) составили 0,23 вызова на одного человека в год. Что ниже федерального норматива (0,318 вызовов на 1 человека в год), но на 1,6% выше аналогичного показателя за 2014 год.

В связи с расширением перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, подлежащих оплате по ОМС в республике (2014 год - 21 вид; 2015 год – 32 вида), а также в связи с получением медицинскими организациями соответствующих лицензий, в 2015 году в  структуре принятых к оплате счетов за пролеченных больных значительно возросли объемы оказанной высокотехнологичной медицинской помощи. По итогам 2015 года увеличение  числа случаев лечения с применением высоких технологий относительно аналогичного показателя 2014 года составило 172% (2014 г.- 2641 случай; 2015 г. – 4543 случая).

За последние три года доходы медицинских организаций за счет средств обязательного медицинского страхования выросли на 1 619,7 млн. рублей (+18,2%), с 8  912,5 млн. рублей в 2013 году до 10 532,2 млн. рублей в 2015 году.

В 2015 году Фонд направил все имеющиеся остатки средств бюджета - 209,0 млн. рублей, на финансирование медицинской помощи. В декабре 2015 года осуществлен переход на оплату медицинской помощи в месяц выставления счета (сокращен срок оплаты на 1 месяц).

Расходы медицинских организаций по средствам ОМС за 2015 год составили 9936,2 млн. рублей.

В абсолютном выражении на оплату труда с начислениями направлено 6 183 млн. рублей.

По итогам 2015 года среднемесячная начисленная заработная плата врачей медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Чувашской Республики, работающих в системе ОМС, составила 31 тыс. 190 рублей или 146,0% к средней заработной плате по экономике Чувашской Республики, прирост по сравнению с 2014 годом 1,7%.

Среднемесячная заработная плата среднего медицинского персонала в отчетном периоде составила 17 тыс. 690 рублей (82,8% к средней по экономике) и увеличилась по сравнению с 2014 годом на 2,7%.

Среднемесячная заработная плата младшего медицинского персонала в отчетном периоде составила 11 тыс. 140 рублей (52,1% к средней по экономике) (целевое значение – 52,4% от средней по Чувашской Республике, или 11 тыс. 190 рублей) и увеличилась по сравнению с 2014 годом на 4,0%.

Доля средств ОМС в заработной плате всех работников медицинских организаций составила 91,3%.

Все другие расходы на оказание медицинской помощи выросли на 9,2% по сравнению с 2014 годом

Доля затрат медицинских организаций по видам медицинской помощи в 2015 году распределилась следующим образом:

по амбулаторной помощи 37,6% (в 2014 г. доля была 35,7%);

по стационарной помощи 48,7% (за 2014 год – 51,5%);

по дневному стационару 7,7% (за 2014 год – 6,9%);

по скорой медицинской помощи -6,0% (за 2014 год - 5,9%).

По отчетным данным медицинских организаций финансовые затраты на одно посещение при оказании амбулаторной помощи составили 355,6 рублей. (114,5% от уровня 2014 года). В структуре затрат на единицу амбулаторной медицинской помощи основная часть приходится на оплату труда с начислениями (264,4 рубля или 74,4%).

Финансовые затраты на 1 койко-день лечения в стационарных условиях составили 2 141,9 рублей (98,2% от уровня 2014 года). В среднем расходы на оплату труда с начислениями в расходах на
1 койко-день составляют 57,7%, или 1235,4 рублей.  Финансовые затраты на медикаменты и перевязочные материалы в расходах на 1 койко-день составляют 229,1 рублей.

Кассовые расходы на 1 пациенто-день в условиях дневного стационара за 2015 год сложились в сумме 1078,2 рублей (114,0% от уровня 2014 года). Доля расходов на медикаменты и перевязочные средства на 1 пациенто-день составили 35,7%, или 385,0 рублей.

Финансовые затраты на 1 вызов скорой медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в среднем за 2015 год соответствуют 2 086,5 рублей (103,4% от уровня 2014 года).

 

В дневном стационаре наибольшие расходы на 1 пациенто-день отмечаются в БУ «Республиканский клинический онкологический диспансер» и в БУ «Президентский перинатальный центр» (13451,4 и
4011,6 рублей соответственно). В расходах этих организаций затраты на приобретение медикаментов  составляют:

в БУ «Республиканский клинический онкологический диспансер» (64,3% или 8651,1 рублей);

в БУ «Президентский перинатальный центр» (53,2% или 2133,1 рублей на один пациенто-день).

Вместе с тем, без учета указанных медицинских организаций расходы на 1 пациенто-день в условиях дневного стационара составляет в среднем
640,6 рублей, в том числе на медикаменты 95,6 рублей или 14,9%.

В рамках реализации Территориальной программы ОМС осуществляется комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваемости, в том числе проведение диспансеризации и профилактических медицинских осмотров отдельных категорий граждан.

По итогам 2015 года всеми видами диспансеризаций и медицинских осмотров в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Чувашской Республики было охвачено 701 896 человек, из них:

- в рамках проведения диспансеризации взрослого населения –
209 779 законченных случаев или 98,3% относительно аналогичного показателя  2014 г.;

- профилактических медицинских осмотров – 24 720 законченных случая или  104,8% от 2014 г.;

- профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних –    375 905 законченных случаев или  111,1%  от  2014г.;

- периодических медицинских осмотров несовершеннолетних – 58 801 законченных случаев или  114,1%  от  2014 г.;

- предварительных медицинских осмотров несовершеннолетних  -      27 997  законченных случаев или  103,9%  от  2014 г.;   

- диспансеризации  пребывающих в стационарных учреждениях детей сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации – 2 135 законченных случаев или  96,0%  от  2014 г.;

- диспансеризации  детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в т.ч. усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью – 2 559 законченных случая или  99,8%  от  2014г.

В реализации профилактических мероприятий приняла участие 31 медицинская организация. Всего в 2015 г. за проведенные диспансеризации и медицинские осмотры взрослого и детского населения направлено 805,9 млн. рублей, что соответствует 110,2% от показателя 2014 года. В зависимости от объёмов обследования оплата одного пациента составила от 325,56 до 4 646,40 рублей. В целом за 2 последних года на эти цели направлено 1 млрд. 537,2 млн. рублей. На 2016 год запланировано направить на проведение диспансеризации и медосмотров взрослого и детского населения 854,6 млн. рублей (106,0% к 2015 году).

В целях реализации прав граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи за пределами территории страхования, Фонд производит взаиморасчеты за оказанную медицинскую помощь с территориальными фондами обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации.

За 2015 год принято счетов медицинских организаций, расположенных в Чувашской Республике, за лечение граждан, застрахованных в других субъектах Российской Федерации, оплачиваемые территориальными фондами других регионов на сумму 372,6  млн. рублей.

Из средств нормированного страхового запаса оплачена медицинская помощь, оказанная жителям республики в медицинских организациях других регионов Российской Федерации по счетам от территориальных фондов на сумму 294,3 млн. рублей.

В 2015 году на территории Чувашии оказана высокотехнологичная медицинская помощь 1188 иногородним гражданам на 142,9 млн. рублей, в том числе:

-Республика Татарстан -31,3 млн. рублей (22%);

-Республика Башкортостан – 17,8 млн. руб. (12%)

-Ульяновская область - 13,8 млн. рублей (10 %);

-Республика Марий Эл – 13,7 млн. рублей(10%);

- Удмуртская Республика-13,6 млн. рублей (10%);

-другие регионы- 52,7 млн. рублей (36%)

 

Застрахованным в Чувашской Республике лицам оказана высокотехнологичная медицинская помощь в медицинских организациях других регионов по 112 случаю на 12,9 млн. рублей, в том числе:

- г. Москва – 6,0  млн. рублей (47,0%);

- Нижегородская область – 2,3 млн. рублей (18%);

-Кировская область – 1,7 млн. рублей (13%);

- Пензенская область-1,0 млн. рублей (8%);

- г. Санкт-Петербург-0,9 млн. рублей (7%);  

- другие регионы  -1,0 млн. руб. (7%).

Профили оказания высокотехнологичной медицинской помощи жителям Чувашской Республики в других регионах следующие:

-онкология – 4,6  млн. рублей,

-сердечно-сосудистая хирургия – 2,0 млн. рублей;

- ревматология – 1,2 млн. рублей;

-травматологии и ортопедии -1,0 млн. рублей;

- урология-0,8 млн. руб.;

- нейрохирургия – 0,6 млн. рублей;

- другие профили - 2,7 млн. рублей.

 

 

С 1 января 2015 года внедрен электронный документооборот между Фондом и медицинскими организациями. В результате сократились материальные и трудовые затраты Фонда и медицинских организаций.

Экономическая эффективность расходов аппарата Фонда от данных мероприятий: экономия трудозатрат специалистов  8,25 рабочих дней (66 часов), экономия денежных средств 28,9 тыс.  руб. в год (стоимость бумаги, картриджей, почтовые расходы). Также сократились трудозатраты на подписание исходящей корреспонденции, печатание документов.

Также в 2015 году Фондом осуществлен первый этап перехода на информационное взаимодействие и электронный документооборот с территориальными фондами других субъектов Российской Федерации.  Заключены соответствующие соглашения с пятью  территориальными фондами (Кабардино-Балкарский ТФОМС, Астраханский ТФОМС, Бурятский ТФОМС, ТФОМС Забайкальского края, Хабаровский краевой ТФОМС). В результате сократились материальные и трудовые затраты, сроки оплаты за оказанные медицинские услуги вне территории страхования.

Данная работа остается в приоритете и  в 2016 году.

В целях реализации статьи 51 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в части осуществления единовременных компенсационных выплат медицинским работникам в возрасте до 45 лет, прибывшим в 2015 году на работу в сельский населенный пункт, в Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики перечислено 19,5 млн. рублей.

В 16 муниципальных районах Чувашской Республики были трудоустроены и получили по одному миллиону рублей 39 врачей. Максимальное количество специалистов приступили к работе в Моргаушском районе – 6 человек, Цивильском районе – 5 человек.

В целях реализации прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в сфере ОМС территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями  проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

При проведении медико-экономической экспертизы за 2015 год специалистами-экспертами выявлено 26,6 тыс. нарушений, что на 6,7% меньше аналогичного показателя в 2014 году (28,5 тыс. нарушений), и на  18,7% чем в 2013 году (32,7 тыс. нарушений). При проведении экспертизы качества медицинской помощи количество выявленных нарушений также уменьшилось. За 2015 год специалистами-экспертами выявлено 15,0 тыс. нарушений, что на 40,4% меньше аналогичного показателя в 2014 году (25,3 тыс. нарушений,) и на 49,7% чем в 2013 году (30,3 тыс. нарушений).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, сумма, не подлежавшая оплате медицинским организациям, и штрафы за выявленные нарушения составили в 2015 году 232,2 млн. рублей, что ниже показателя  2014 года на 26,6% (316,2 млн. рублей) и 2013 года на 41,3% (395,8 млн. рублей).

 

Количество обращений застрахованных граждан - один из основных индикаторов доступности и качества медицинской помощи. Согласно отчетным данным за 2015 год в Фонд и страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Чувашской Республики, поступило 158,1  тыс. обращений граждан, что в 4,8 раза меньше, чем за 2014 год. Существенное снижение количества обращений связано со значительным сокращением заявлений о выборе и замене СМО с 702,0 тыс. в 2014 году до 109,3 тыс. в 2015 году. Большое количество заявлений о выборе и замене СМО в 2011-2014г.г. вызвано заменой полисов ОМС, выданных до 01.01.2011, на полисы единого образца в соответствии с действующим законодательством в сфере ОМС.

По поводу нарушения прав и законных интересов застрахованных лиц  поступило 56 жалоб (0,04% от количества обращений), что на 13,8% меньше, чем за 2014 год (65 жалобы).

 

        

По результатам целевых экспертиз из 56 поступивших жалоб признано обоснованными 25 (44,6%), что в 11 раз меньше чем в 2010 году (275 жалоб).

         В структуре причин обоснованных жалоб застрахованных лиц преобладают жалобы на  качество медицинской помощи – 15 жалоб (60%,);

- на этику и деонтологию медицинских работников – 5 жалоб (20%);

- на организацию работы медицинской организации  – 4 (16%);

- на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС - 1 жалоба (4%).

Фондом осуществляется контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования.

 

За 2015 год проведено 38 комплексных и 49 тематических проверок в 46 медицинских учреждениях и в 3 страховых медицинских организациях:

За отчетный год установлено неэффективное расходование средств – 5,9 млн. рублей (в 2014 году – 1,3 млн. рублей, рост в 4,5 раза).

1) Основная доля неэффективного расходования средств приходится на содержание не используемых помещений, имущества – 5,6 млн. рублей.

2) 0,2 млн. рублей – неэффективные расходы на оплату труда.

3) 0,1 млн. рублей - на организацию лечебного питания.

Проверка эффективности работы медицинского оборудования, приобретенного в рамках Программы модернизации здравоохранения, проведена в 24 медицинских организациях, в ходе которых неэффективного использования не установлено.

Нецелевое использование средств выявлено в сумме 1,9 млн. рублей (что составляет 101% к предыдущему году). Основная доля нецелевого использования средств приходится на оплату видов расходов, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских услуг по ОМС 1,3 млн. рублей, 0,6 млн. рублей - на оплату видов медицинской помощи, не включенных в территориальную программу ОМС.

В соответствии с федеральным законодательством медицинскими организациями сумма нецелевого использования средств восстановлена в бюджет Фонда в полном объёме, а также уплачены финансовые санкции в размере 0,2 млн. рублей.

Нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования в страховых медицинских организациях не выявлено, вместе с тем установлены факты нарушения законодательства во всех из проверенных, в связи с чем предъявлены штрафы в размере 86,1 тыс. рублей.

Штрафы страховыми медицинскими организациями перечислены в бюджет Фонда в полном объеме.

В соответствии с требованиями законодательства об обязательном медицинском страховании медицинские организации должны представлять Фонду и СМО сведения об оказании медицинской помощи застрахованным лицам, пострадавшим в результате противоправных действий (бездействий) третьих лиц.

По сведениям медицинских организаций в 2015 году застрахованным лицам, пострадавшим от противоправных действий третьих лиц, оказана медицинская помощь в стационарных условиях на сумму 42408,1 тыс. руб. по 2443 случаям лечения (в 4 раза больше, чем в 2014 году).

За 2015 год Фондом предъявлен 91 иск о возмещении затрат на оказание медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий других лиц на сумму 2140,6 тыс. руб.

За данный период в доход бюджета ТФОМС Чувашской Республики с виновных лиц взыскана сумма в размере 1120 тыс. руб.

Количество регрессных исков увеличилось на 51,7% с 60 в 2014 году до 91 в 2015 году. Объем взыскиваемых денежных средств по предъявленным судебным искам увеличился на 76,8 % с 633,6 тыс. руб. в 2014 году до 1120,0 тыс. руб. в 2015 году.

В 2015 году также осуществлялось взаимодействие со следственными органами, прокуратурами по предъявлению регрессных исков. В 2015 году с участием прокуратур городов и районов Чувашской Республики подготовлено 40 исковых заявлений.

По результатам переписки с 19 судами городов и районов Чувашской Республики получено 329 копий решений суда для предъявления регрессных исков

В 2015 году реализован проект по индивидуальному информированию застрахованных лиц о стоимости оказанной медицинской помощи, целью которого является формирование у застрахованного лица объективного представления о затратах на оказанную ему медицинскую помощь в рамках программы обязательного медицинского страхования. Результатом информирования является выдача застрахованному лицу справки о стоимости медицинской помощи. В 2015 году выдано 8 128,7 тысяч справок или более 76% всех граждан, получивших медицинскую помощь за счет средств ОМС с начала года.

 

Приказом Минздрава России от 06.08.2015 N 536н в Правила обязательного медицинского страхования внесены изменения, согласно которым с 2016 года органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации обеспечивают индивидуальное информирование застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости. Информирование застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости осуществляется через региональные порталы государственных и муниципальных услуг (функций), официальные сайты органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья и/или территориальных фондов обязательного медицинского страхования путем создания личного кабинета пациента, а также через страховые медицинские организации в виде выписки на бумажном носителе.

В целях реализации приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2015 году Фондом была организована работа страховых медицинских организаций по обеспечению застрахованных по требованию выписками на бумажном носителе было, и было введено  в опытную эксплуатацию программное обеспечение «Личный кабинет пациента».

«Личный кабинет пациента» один из ключевых сервисов по индивидуальному информированию граждан, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования, в режиме on-line.

В настоящее время «Личный кабинет пациента» позволяет гражданину:

получить информацию о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом;

получить информацию о прикреплении и истории прикрепления к медицинской организации, выбранной застрахованным лицом для получения первичной медико-санитарной помощи;

осуществить запись на прием к врачу для получения первичной медико-санитарной помощи через электронную регистратуру Чувашской Республики.

Доступ к личному кабинету могут получить все пользователи, прошедшие регистрацию в Единой системе идентификации и аутентификации (ЕСИА) на сайте www.gosuslugi.ru.

В целях информированности населения в медицинских организациях республики, работающих в сфере ОМС, размещены стенды Фонда и страховых медицинских организаций, содержащие информацию о правах пациента на получение бесплатной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, постоянно распространяются памятки и брошюры, организована работа телефонов «горячей линии», осуществляются регулярные публикации в средствах массовой информации, используются возможности Интернет-сайтов.

В 2015 году Фондом и страховыми медицинскими организациями было выпущено 50,4 тыс. памяток, 50,5 тыс. брошюр, 180,0 тыс. листовок и других информационных материалов для застрахованных, было опубликовано 12 статей в СМИ. Руководителями и специалистами Фонда и страховых медицинских организаций было проведено 114 выступлений в коллективах застрахованных, 28 выступлений на радио и ТВ.

В целях реализации прав пациентов на получение специализированной стационарной медицинской помощи и проведения контроля за своевременностью госпитализации с 2014 года Фондом организовано информационное взаимодействие страховых медицинских организаций и медицинских организаций по предоставлению сведений в рамках единого информационного ресурса АИС «Госпитализация» в режиме онлайн.

В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам в Чувашской Республике медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов предельные сроки оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме – не более 30 дней с момента выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию.

По данным единого информационного ресурса АИС «Госпитализация» средняя длительность ожидания госпитализаций в 2015 году составила 2 дня (в 2014 году - 3 дня), а количество госпитализаций с превышением медицинскими организациями установленных сроков ожидания в 2015 году не выявлено ( в 2014 году – 126).