Информация об итогах работы ТФОМС ЧР по контролю объемов и качества медицинской помощи и защите прав граждан в системе ОМС за 2010 год

Контроль объемов и качества медицинской помощи в 2010 году осуществлялся в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26.02.2008  111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» и Соглашением о порядке организации контроля  объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС  на территории Чувашской Республики от 28.12.2009, заключенным между Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Чувашской Республики, ОО «Медицинская ассоциация Чувашской Республики» и Ассоциацией страховых медицинских организаций Чувашской Республики.

Контроль объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Чувашской Республики предусматривает:

-                медико-экономический контроль;

-                медико-экономическую экспертизу страховых случаев;

-        экспертизу качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль определяет соответствие оказанной медицинской помощи порядку ее предоставления и оплаты, установленному Тарифным

соглашением по обязательному медицинскому страхованию в Чувашской Республике.

Медико-экономическая экспертиза проводится штатными врачами-экспертами СМО с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг,

выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинских организаций.

Экспертиза качества медицинской помощи предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые содержат набор и объем диагностических, лечебных и

профилактических мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах заболеваний.

Контроль объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Чувашской Республики осуществляют 10 врачей-экспертов страховых медицинских организаций и 2 врача-эксперта Фонда. Для проведения экспертизы качества медицинской помощи привлекаются специалисты, состоящие в регистре внештатных врачей экспертов Чувашской Республики (указанный регистр включает 62 практикующих врача первой и высшей квалификационной категории).

 Территориальным фондом ОМС Чувашской Республики проводится обобщение и анализ предоставляемой страховыми медицинскими организациями информации о выявленных случаях оказанной медицинской помощи ненадлежащего качества (дефектные случаи), как в целом по Чувашской Республике, так и

в разрезе лечебно-профилактических учреждений.

 

В 2010 году врачами-экспертами Фонда и страховых медицинских организаций проведена экспертиза качества медицинской помощи по 296,7 тыс. экспертных случаев, что на 3% больше аналогичного показателя прошлого года, (в 43,5% случаев экспертизу провели штатные эксперты, в 56,5% - внештатные эксперты), из них 262,5 тыс. экспертиз амбулаторной медицинской помощи, 26,3 тыс. - стационарной медицинской помощи, 7,9 тыс. - стационарзамещающей медицинской помощи. По обращениям застрахованных граждан проведены 33 экспертизы качества медицинской помощи.

В ходе осуществления указанных проверок выявлено 108,6 тыс. нарушений (36,6% от всех проэкспертированных случаев).

Основными нарушениями, выявленными при проведении экспертизы качества медицинской помощи, являются:

1)  необоснованное завышение объема и стоимости оказанной медицинской помощи  – 15,5 тыс. случаев (14,3% от всех выявленных дефектов);

2)    оказание медицинской помощи ненадлежащего качества  – 22,5 тыс. случаев (20,7%);

3)    необоснованная госпитализация -  295 случаев (0,3%);

4)    повторное обоснованное обращение пациента -  4,1 тыс. случаев (3,7%);

5)    непрофильная госпитализация - 139 случаев (0,1%);

6)    взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой ОМС - 327 случаев (0,3%);

7)  дефекты оформления первичной медицинской документации – 32,3 тыс. случаев (29,8%);

8)  включение в счет-фактуру и реестр застрахованных услуг, не подтвержденных первичной медицинской документацией – 9,0 тыс. случаев (8,3%);

9)    другие нарушения – 24,4 тыс. случаев (22,5% от всех выявленных дефектов).

В случаях нарушений качества медицинской помощи к медицинскому учреждению применяются финансовые санкции согласно Перечню дефектов и размеров финансовых санкций при оказании стационарной, амбулаторной  и  медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров всех типов, определенных  Тарифным соглашением  по ОМС в Чувашской Республике с учетом требований Методических рекомендаций ФОМС по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС, утвержденных Приказом ФОМС от 26.05.2008  № 111.

 Критерием оценки степени удовлетворения потребности населения в медицинской помощи является количество жалоб на качество лечения.

Для работы с обращениями граждан о нарушениях их прав в системе ОМС, практического осуществления защиты прав граждан, в Фонде и страховых медицинских организациях созданы специальные структурные подразделения и подготовлены соответствующие специалисты.

Согласно отчетным данным за 2010 год в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Чувашской Республики и страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Чувашской Республики, поступило 38,2  тыс. обращений граждан, в том числе жалоб – 326 (0,9% от общего числа обращений), из них письменных – 37, устных – 289.

Признано обоснованными 277 жалоб (85%), что на 17,9% больше аналогичного показателя 2009 года (235 обоснованных жалоб), из них удовлетворено – 277, в том числе с материальным возмещением – 17 жалоб на сумму 67,3 тыс. рублей.

В структуре причин обоснованных жалоб граждан основное место занимают обращения по вопросам:

- этики и деонтологии медицинских работников – 74 (26,7%);

- организации работы ЛПУ – 69 (24,9%);

- взимания денежных средств за мед. помощь по программе ОМС – 61 (22%);

- лекарственного обеспечения – 27 (9,7%);

- отказа в медицинской помощи по программе ОМС – 22 (7,9%);

- качества медицинской помощи – 17 (6,1%);

- санитарно-гигиеническое состояние ЛПУ – 4 (1,4);

- выбор ЛПУ в системе ОМС – 3 (1,1%).

 Одна из составляющих качества медицинской помощи является наличие удовлетворенности пациента.

Территориальным фондом ОМС Чувашской Республики разработана методика проведения социологического опроса (анкетирования) населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении ОМС, предполагающая балльную систему оценки результатов деятельности медицинских учреждений отдельно оказывающих медицинскую помощь в условиях стационаров, амбулаторно-поликлинических учреждений и дневных стационаров всех типов, а так же анализ по следующим критериям:

- пол, возраст, социальная категория, материальное положение респондента;

- оценка отношения лечащих врачей, среднего медперсонала;

- удовлетворенность качеством оказания медицинской помощи;

- использование личных денежных средств при обследовании и лечении в ЛПУ.   

Специалистами Фонда и страховых медицинских организаций в плановом порядке проводятся социологические опросы (анкетирование) пациентов, обратившихся за медицинской помощью в медицинские учреждения, работающие в системе обязательного медицинского страхования Чувашской Республики.

В 2010 году было опрошено 11,1 тыс. пациентов в 61 медицинском учреждении, из них в стационаре – 4,8 тыс., в дневных стационарах – 644, в поликлинике – 5,7 тыс. пациентов.

Анализ результатов проведенного анкетирования показал, что в целом удовлетворены качеством медицинской помощи 74,9% респондентов, из них при получении стационарной медицинской помощи – 84,5%, при получении стационарзамещающей медицинской помощи – 62,4%, при получении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи – 68,4%.

С целью обеспечения  информированности граждан о правах при получении медицинской помощи в условиях ОМС в 2010 году Территориальным фондом ОМС Чувашской Республики  во всех лечебных учреждениях республики, работающих в системе ОМС, подготовлены и размещены стенды, содержащие информацию о правах пациентов на получение бесплатной медицинской помощи в системе ОМС.