Итоги деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования в Чувашской Республике за 2017 год

Итоги деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования в Чувашской Республике за 2017 год.

Контрольные мероприятия, направленные на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС объемах, сроках и условиях, надлежащего качества проводятся Фондом и страховыми медицинскими организациями согласно приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 г. № 230. Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Медицинским организациям за оказанную медицинскую помощь по представленным к оплате счетам в 2017 году направлено 11 524,9 млн. рублей.

За выявленные по результатам контрольных мероприятий нарушения, сумма, не подлежавшая к оплате (сумма уменьшения оплаты, возмещения) медицинскими организациями составила в отчетном периоде 223 923,1 тыс. рублей, что составляет 1,9% от суммы, направленной в медицинские организации (в 2016 году – 225 387,1 тыс. рублей и 2,2 % соответственно), сумма штрафов за выявленные нарушения, уплаченных медицинскими организациями, увеличилась на 12,6% и составила 2 080,4 тыс. рублей, в 2016 году – 1 847,5 тыс. рублей.

По результатам анализа финансовых результатов контрольных мероприятий за последние три года наблюдается рост финансовых санкций по результатам экспертизы качества медицинской помощи: доля суммы неоплаты увеличилась до 7,8%, доля суммы штрафа – до 65,5%.

При проведении медико-экономической экспертизы за 12 мес. 2017 г. специалистами-экспертами рассмотрено 113 969 страховых случаев, в том числе по 67 072 случаям (58,9%) проведены целевые медико-экономические экспертизы:

  • 12 531 экспертиз (18,7%) по случаям заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения;
  • 54 518 (81,3%) экспертиз по случаям повторного обращения по поводу одного и того же заболевания;
  • 23 экспертизы (0,03%) проводились с целью рассмотрения жалоб застрахованных лиц на доступность медицинской помощи.

В 2017 году сохранилась наметившаяся за последние три года тенденция в структуре проводимых медико-экономических экспертиз в сторону увеличения целевых.

По результатам проверок выявлено 22,0 тыс. нарушений (19,2% от всех проверенных случаев), в 2016 году этот показатель составил 30,3 тыс. нарушений (13,7% от всех проверенных случаев).

Сумма финансовых санкций составила за 12 мес. 2017 г.– 21,3 млн. руб. (0,2% от суммы, принятой к оплате), в 2016 году– 33,9 млн. руб. (0,3%  от суммы, принятой к оплате). 

По результатам медико-экономических экспертиз в 2017 году на фоне уменьшения общего количества страховых случаев, по которым выявлены нарушения, на 27,4% доля страховых случаев, по которым выявлены нарушения, в общем количестве проверенных случаев увеличилась на 40,1%. 

За 12 месяцев 2017 года экспертами качества медицинской помощи рассмотрено 82,9 тыс. законченных случаев оказания медицинской помощи (на 23,4% меньше, чем за 12 месяцев 2016 г.). По результатам проверок количество выявляемых нарушений уменьшилось на 21,0%  и составило 15,8 тыс. нарушений, что ниже показателя 2016 года – 20,0 тыс. нарушений.

Сумма финансовых санкций за 12 мес. 2017 г. увеличилась на 8,9% и составила – 17,0 млн. руб. (0,15% от суммы, принятой к оплате), в 2016 году – 15,6 млн. руб. (0,15%  от суммы, принятой к оплате).

Так же, как и по результатам медико-экономических экспертиз в 2017 году по результатам экспертиз качества медицинской помощи на фоне уменьшения общего количества страховых случаев, по которым выявлены нарушения, на 21,0% доля страховых случаев, по которым выявлены нарушения, в общем количестве проверенных случаев увеличилась на 11,0%.

  

На сегодняшний день в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по Чувашской Республике входит 156 экспертов по 40 врачебным специальностям, прошедших подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из них 33

главных внештатных специалиста Минздрава Чувашии (в 2016 году – 36). Достигнут показатель, установленный Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (не менее 10 экспертов на 100 тыс. застрахованных лиц), данный показатель по территории республики составляет 12,5 экспертов на 100 тыс. застрахованных лиц.

За 12 месяцев 2017 года дополнительно обучено и включено в реестр 13 специалистов, 46 специалистов прошли переподготовку. Значительно изменился кадровый состав экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальный реестр. На конец 2017 года в реестр входило 5 докторов медицинских наук (в 2016 году – 5), 48 кандидатов медицинских наук (в 2016 году – 42), 133 специалиста высшей квалификационной категории (в 2016 году – 119), 6 специалистов первой квалификационной категории (в 2016 году – 6). 

 

Сумма, не подлежавшая оплате МО в результате предъявления санкций составила в 2017 году 222,6 млн. рублей. На формирование собственных средств направлено 6,7 млн. рублей (3,0%), для финансового обеспечения мероприятий по организации проф. образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению мед. оборудования направлено 58,1 млн. рублей (26,1%), использовано средств на оплату медицинской помощи  157,9 млн. рублей (70,9%). 

В 2017 году в  ТФОМС Чувашской Республики и страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Чувашской Республики (далее – СМО), поступило 127,2 тыс. обращений граждан, из них: жалоб – 140, заявлений – 117,5 тыс., обращений за консультацией (разъяснением) – 9,551 тыс. 

 

В 2017 году сохранилась наметившаяся с 2015 года тенденция к уменьшению общего количества обращений застрахованных граждан: за период 2015-2017 гг. общее число обращений уменьшилось на 19,5%, устных обращений - на 40,7%, письменных - на 17,2%. Впервые по итогам 2017 г. отмечается рост на 2,5% числа обращений, поступивших по «горячей линии».

В 2017 году поступило 140 жалобы о нарушении прав и законных интересов застрахованных лиц, что в 1,4 раз больше, чем за 2016 год (102 жалобы).

  

По результатам целевых экспертиз обоснованными признано 50 жалоб (35,7%). По итогам в 2017 году впервые с 2014 года уменьшилась доля обоснованных жалоб.

В структуре причин обоснованных жалоб граждан:

1 место - жалобы на качество медицинской помощи – 39 жалоб (78%),

2 место  - на организацию работы медицинской организации – 4 жалобы (8%),

3 место - на взимание денежных средств по программам ОМС – 3 жалобы,

4 место – прочие причины - 3 жалобы,

5 место - на отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС – 1 жалоба. 

С целью изучения мнения населения о доступности и качестве медицинской помощи, получаемой в медицинских организациях, ТФОМС Чувашской Республики и страховые медицинские организации проводят социологический опрос (анкетирование) граждан.

В 2017 году отмечается рост общей удовлетворенности качеством и доступностью медицинской помощи с 91,9% в 2016 году до 93,2%, за счет роста  удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи по всем условиям оказания медицинской помощи. 

 

Уровень удовлетворенности качеством бесплатной медицинской помощи в поликлинике составил 87,9%, неудовлетворены – 2,5% респондентов.

Наиболее значимыми причинами неудовлетворенности качеством бесплатной медицинской помощи в поликлинике являются: время ожидания приема врача (8,4%), сроки ожидания медицинских услуг после записи  (5,8%), организация записи на прием к врачу не удовлетворены (4,4%). Обращает внимание рост неудовлетворенности техническим состоянием и ремонтом помещений как в целом по Чувашской Республике с 3,4% до 4,2% в 2017г., так и среди респондентов ЦРБ (с 6,7% до 7,7%) и респондентов «городских» МО (2,4% до 3,2%). 

По итогам 2017 г. на фоне роста удовлетворенности качеством и доступности медицинской помощи в дневном стационаре, увеличилась доля респондентов, неудовлетворенных медицинской помощью в дневных стационарах с 0,7% в 2016 г. до 0,9% в 2017 г.

Основными причинами неудовлетворенности качеством медицинской помощи в дневном стационаре являются: техническое состояние и ремонт помещений (1,4%), обеспеченность медикаментами и расходными материалами (2,6%), оснащенность современным медицинским оборудованием (1,7%).

 

Качеством бесплатной медицинской помощи оказанной в круглосуточном стационаре удовлетворены 95,5 % респондентов, неудовлетворены – 0,6%.

Основными причинами неудовлетворенности качеством медицинской помощи в круглосуточном стационаре являются: Техническое состояние и ремонт помещений (3,2%), питание (3,1%), обеспеченность медикаментами и расходными материалами - 1,9%. 

 

Отмечается рост доли неудовлетворенных обеспеченность медикаментами и расходными материалами по итогам 2017 г. по сравнению с уровнем 2016 г. (2,0%) в условиях дневного и круглосуточного стационара.

В Чувашской Республике функционирует Институт страховых представителей. По состоянию на 31 декабря 2017 г. СМО организована работа 110 страховых представителей, в том числе: страховых представителей 1 уровня – 37 чел., страховых представителей 2 уровня – 63 чел., страховых представителей 3 уровня – 10 чел.

С 01 июня 2016 г. организована работа Контакт-центра в сфере ОМС на территории Чувашской Республики. В 2017 году в Контакт-центр поступило 9362 устных обращения (из них: в ТФОМС Чувашской Республики – 1429, АО «СК Чувашия-Мед» - 7383,  АО «ЧМСК» - 550). 99,4% позвонивших ответы получают сразу (в течении 2-х минут, целевое значение – не менее 80%). 

 

В структуре причин обращений, поступивших в Контакт-центр в сфере ОМС в 2017 году:

  • 31,9% – обращения по вопросам обеспечения полисом ОМС,
  • 24,5% - обращения о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программам ОМС,
  • 15,5% – обращения, не относящиеся к сфере ОМС,
  • 7,5% - обращения об организации работы медицинской организации (далее – МО),
  • 5,8% – обращения о получении медицинской помощи по базовой программе ОМС вне территории страхования,
  • 4,5%- о выборе/замене СМО,
  • 3,5% о лекарственном обеспечении,
  • 2,7% о выборе медицинской организации.

  

В целях информированности населения в медицинских организациях республики, работающих в сфере ОМС, размещены стенды Территориального фонда ОМС Чувашской Республики и страховых медицинских организаций, содержащие информацию о правах пациента на получение бесплатной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, тиражированы и распространены  информационные матмедицинских орнериалы о работе Контакт-цента в сфере обязательного медицинского страхования, о внедряемом Институте страховых представителей, организована работа телефонов «горячей линии», осуществляются регулярные публикации в средствах массовой информации, используются возможности Интернет-сайтов.

В 2017 году Фондом и страховыми медицинскими организациями было выпущено 65,0 тыс. памяток и брошюр, 430,3 тыс. листовок, 247,7 иных информационных материалов (карманные календари, баннеры),  опубликована 51 статья в СМИ, оформлены и обновлены 634 стенда. Руководителями и специалистами Фонда и СМО проведено 126 выступлений в коллективах застрахованных, 354 выступления на радио с разъяснениями по вопросам о правах застрахованных лиц в сфере ОМС.

Результатом проведенной информационной деятельности среди застрахованных лиц о правах в сфере ОМС, на получение бесплатной медицинской помощи является рост по данным социологических опросов (анкетирования), по итогам 2017 года по сравнению с уровнем 2016 г. доли респондентов, узнавших о своих правах из информации в медицинских организациях  (стенды, брошюры, листовки) с 12,9 до 15,3%. 

 

В 2017 году 240655 застрахованных лиц, включенных  списки к прохождению 1 этапа профилактических мероприятий, информированы о возможности прохождения профилактических мероприятий (100 % от плана на 2017 год).

В результате проведенных мероприятий по итогам 2017 г. завершили I этап профилактических мероприятий - 239694 чел. (99,6% из числа лиц, включенных в списки на 2017 год), на 2 этап профилактических мероприятий направлено – 94 492 чел. (39,4% от числа завершивших 1 этап), из них завершили 2 этап – 86 430 чел. (91,5% от числа направленных). 

 

В целях уточнения своевременности исполнения медицинскими организациями, проводившими диспансеризацию определенных групп взрослого населения и профилактический медицинский осмотр, мероприятий по организации привлечения населения к прохождению профилактических мероприятий, выяснения причин отказов от них, страховыми представителями 2 уровня проведены телефонные опросы 33601 чел., в том числе 15506 чел., не прошедших профилактические мероприятия, из числа включенных в списки. 

  

 По результатам проведенных телефонных опросов:

  1. 95,4% опрошенных считают необходимым проведение диспансеризации (профилактического медицинского осмотра);
  2. 95,5% опрошенных планируют соблюдать рекомендации врачей, знакомы с целями и задачами профилактических мероприятий, 4,3% - затруднились ответить, 0,2%  - ответили на этот вопрос отрицательно.
  3. 79,3% респондентов удовлетворены организацией профилактических мероприятий в медицинских организациях (оценивают организацию диспансеризации «все хорошо, претензий нет»), 11,7% респондентов оценили организацию профилактических мероприятий «нерационально, приходится много раз приходить», 8,5% респондентов не удовлетворены (оценивают «не организовано, не выделено время отдельного приема»), 0,5 % респондентов затруднились ответить.