Заявление гражданина о выборе СМО

Наименование страховой медицинской организации (филиала)
фамилия, имя, отчество (при наличии)
основание
Полис
Номер полиса
Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца
Отсутствует
Отмечается, если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался

Сведения о застрахованном лице

Фамилия
Указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность
Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.
Имя
указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность
Отчество (при наличии)
указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность
Пол
Категория застрахованного лица

 
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом

 

(подпись застрахованного лица или его представителя)
Дата рождения
число, месяц, год
Место рождения
указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность
Вид документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Гражданство
название государства; лицо без гражданства
Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации










Адрес места пребывания (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства)








Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации
Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства) c по
число, месяц, год
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
Контактная информация Телефон (с кодом):
домашний
служебный
Адрес электронной почты

Сведения о представителе застрахованного лица

Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Отношение к застрахованному лицу
Вид документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
(число, месяц, год)
Контактный телефон (с кодом) домашний
служебный