| Наименование страховой медицинской организации (филиала) |
|
| фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
| основание |
|
| Полис |
|
| Номер полиса |
Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца
|
| Отсутствует |
Отмечается, если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался
|
Сведения о застрахованном лице |
| Фамилия |
Указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность
Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении. |
| Имя |
указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность
|
| Отчество (при наличии) |
указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность
|
| Пол |
|
| Категория застрахованного лица |
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом
(подпись застрахованного лица или его представителя)
|
| Дата рождения |
число, месяц, год
|
| Место рождения |
указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность
|
| Вид документа, удостоверяющего личность |
|
| Серия |
|
| Номер |
|
| Дата выдачи |
|
| Гражданство |
название государства; лицо без гражданства
|
| Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации |
|
| Адрес места пребывания (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства) |
|
| Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации |
|
| Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства) |
c по
число, месяц, год
|
| Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) |
|
| Контактная информация |
Телефон (с кодом):
домашний
служебный
|
| Адрес электронной почты |
|
Сведения о представителе застрахованного лица
Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица
|
| Фамилия |
|
| Имя |
|
| Отчество (при наличии) |
|
| Отношение к застрахованному лицу
|
|
| Вид документа, удостоверяющего личность |
|
| Серия |
|
| Номер |
|
| Дата выдачи |
(число, месяц, год) |
| Контактный телефон (с кодом) |
домашний
служебный
|
